Konunun ilk makalesinde implant uygulamalarında rutin bir endikasyon grubu oluşturan “tek diş implantları”nda güncel yaklaşımların:

1-İmplantı “estetik pencere” prensiplerine göre konumlandırmak (Gomez),

2-İmplant yerleştirilmesini müteakip geçici kuron uygulaması yapmak, ki buna “temporizasyon” denilmektedir (temporizasyon: uyumlamak sureti ile zaman kazanarak sağaltım, burada geçici kuron yapımı aracılığı ile tedavi süresinin kısaltılması anlamındadır) (olgu 1,2,3)(Garber, Saadoun);

3-Temporizasyon sonucu implantın hemen yüklemeye tabi tutulması, diğer bir deyişle “immediyat yükleme” (hemen yükleme) olduğu belirtilerek estetik pencere prensipleri açıklanmıştı. Bu bölümde ise tek diş implantı uygulamalarında temporizasyon kavramı ve immediyat yükleme yöntemlerine değinilecektir.Temporizasyon

Tek diş implantlarında immediyat yükleme uygulamasının ana çizgileri, temporizasyon adı verilen implantasyonu takiben reçine geçici kron ile yükleme, okluzyonda diskluzyon (non-fonksiyonel yükleme) ve kovansiyonel iyileşme süresi sonunda seramik kuron uygulaması şeklindedir.

Temporizasyon, implantın taşıyıcı parçasının sökülmeyerek geçici bir abutment gibi kulanılması veya polioksimetilen (ve benzeri) kolay aşındırabilen termoplastik ya da titanyumdan mamül geçici bir abutment kullanılarak; bunun üzerine akrilik ya da kompozit malzeme ile klinik ortamda ya da ölçü alınarak laboratuar ortamında geçici kuron yapımını içermektedir (olgu1).

Temporizasyon sırasında antagonist dişler ile okluzal temas sağlanırsa “işlevsel yükleme” (fonksiyonel yükleme) yapılmış olur ki bu uygulama literatürde henüz sağlam klinik bulgularla desteklenmemiş olup önerilmemektedir. Antagonist dişler ile yaklaşık 1mm aralık kalacak şekilde bir diskluzyon gerçekleştirilerek yapılan uygulama “non-fonksiyonel immediyat yüklme olarak adlandırılmakta ve güncel olarak önerilen yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.

Geçici kuronların dış yüzeylerinin cilalı olmalarına, submukozal kısımlarının anatomik forma sahip olmasına, simantasyon sonrasında artık madde bırakılmamasına dikkat edilmelidir.

İmmediyat Yükleme

Oral implantolojinin ilk döneminde (1965-1990) ortaya çıkan temel bilgiler ile hemen veya erken yükleme konsepti tezat oluşturmaktadır. Konvansiyonel bilgilere göre erken yükleme, kaçınılması gereken ve implant kaybına yol açan sebepler arasında yer almaktadır. Klasik implantoloji bilgisine göre implant-kemik arayüzünde osteogenezis kaybına sebep olan nedenler:

• Travmatik cerrahi,
• Erken fonksiyon,
• Düşük konak cevabı yaratan implant materyali kullanılması,
• Çevre kemikte uygun olmayan gerilme yoğunlaşmalarına yol açan dizayn, olarak gösterilmiştir (Zarb 1985). Travmatik cerrahi veya preoperatif irradiasyon, yanısıra implant hareketliliği veya aşırı yüklemenin kemikle bütünleşme sürecini engelleyebileceği belirtilmiştir (Albrektsson 1985). Ayrıca hücre farklılaşma sürecinin implant hareketliliği ile zarara uğratıldığı deneysel olarak da kanıtlanmıştır (Uhhoff 1973, Schatzker 1975). Bu bilgilerden hareketle implant çevre kemik dokusuna mineralizasyon için yeterli zamanı tanımak maksadıyla alt çenede en az üç ay, üst çenede en az altı ay beklenilmesi gerektiği Branemark tarafından ortaya atılmış ve genel kabul görmüştür (Branemark 1985).

Ancak klinik olarak başarılı olduğu kanıtlanan “hemen yüklemede de osseointegrasyon gerçekleşeceği” fenomeni nasıl açıklanabilir? Öncelikle son zamanlarda yapılan histolojik çalışmalarda erken yüklemenin osteoblast fenotip morfolojisini değiştirmediği saptanmıştır (Meyer 2003). Ayrıca, erken yüklemenin implant çevresinde mineral aposizyon hızını da etkilemediği gösterilmiştir (Nkenke 2003). Kawahara ve ark (2003) 30 mikrona kadar olan hareketliliğin osteogenesiz sürecini etkilemediğini öne sürmüştür. Szmukler-Moncler ve ark (2000) ise bu miktarın 50-150 mikron aralığında bir yerde olabileceğini ortaya atmışlardır. Diğer bir değişle, düşük mikrostrain oranlarındaki hareketliliğin osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve implantlar erken veya hemen yüklenilse bile osseointegre olabildikleri öne sürülmüştür (Misch 2004). Bu tespitlerden yapılacak çıkarım, primer stabilitesi yüksek olan implantların, yükler altında hareketliliğinin belirli oranda osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve klasik bilgilerin aksine osseointegrasyonun gerçekleşebildiğidir. Nitekim implant yerleştirilmesinden sonraki 3-6 aylık bekleme sürecinin ampirik (deneye değil deneyime dayanan, bilimsel olmayan) bir önerme olduğu Branemark (1985), tarafından da ifade edilmiştir.

Klasik bilgilere tezat oluşturmakla birlikte hemen veya erken yüklenen implantların osseointegre olabildikleri ortadadır. Histolojik çalışmalar da hemen-erken yükleme uygulamalarında implantların osseointegre olabildiklerini göstermektedir. Bu durum belirli orandaki hareketliliğin tolere edilmesiyle açıklanmakta, dolayısı ile implantların primer stabilitesi önem kazanmaktadır. Günümüzde erken yükleme uygulamalarında da öncelikle implantların 40Ncm tork ile yerleştirilebilmeleri esas alınmakta, ikincil olarak çoklu implantlarda rijit splintlenme, protez malzemesinin ise yumuşak/aşınabilir olması üzerinde durulmaktadır.

Hemen yüklemede ön koşullardan birincisi yerleştirilen implantın primer stabilitesidir. Primer stabilitenin kriter olarak ön plana çıkmasıyla yerleştirme tork değeri ölçümleri ve yeni bir metod olan “rezonans frekans analizi”nin (RFA) kullanıldığı protokoller geliştirilmiştir. Dolayısı ile bir torkmetre veya RFA aygıtına gereksinim bulunmaktadır. RFA aygıtlarının yaygın olmayışı, çalışmalarda genel kabul görebilecek kuralların henüz ortaya konamamış olması gibi sebeplerle, daha ziyade torkmetre kullanımı ile ilgili uygulama protokolleri belirginleşmiştir.

RFA ölçüm yönteminde, implanta verilen titreşimden elde edilen sayısal değerler implant stability quotient (ISQ) birimi ile ifade edilerek incelenir. Araştırmalar RFA’nin implant stabilitesini belirli aralıklarla izleme açısından faydalı olduğunu göstermiştir. Erken yüklenen implantlarda 1. ve 2. aylardan itibaren düşük ISQ değerleri gösteren implantların kaybedildiği, dolayısı ile bu tip değerler veren implantların yükleme dışı tutularak kurtarılabileceği öne sürülmüştür.

Tork değeri ölçümlerinde piyasada yaygın olarak bulunan elektronik mikromotorlu cıhazların eşik değerleri olan 32, 40, 45 Ncm ile manuel cıhazların eşik değerleri olan 30, 40, 50 Ncm değerleri araştırmalarda sıklıkla kullanılarak standartları oluşturmaktadır.

Yapılan çalışmalarda çekim boşluklarına 40Ncm ve üzeri tork ile yerleştirilen tek diş implantları geçici reçine kronlar ve diskluzyonda yüklemeye sokulduklarında, uygulamanın başarılı olduğu saptanmıştır. Literatürde geçici kronlar ile erken yüklemeye tabi tutulan, molar dişlerin önünde yerleştirilen ve standart protokole göre yüklenen implatların kıyaslandığı çalışmalarda, erken yükleme gruplarında sayısal olarak daha fazla implant kaybı gözlenmekle beraber, istatistiksel olarak anlamlı farklar ortaya konamamıştır. Ayrıca immediyat ve ertelenmiş yüklemeler arasında kemik seviyeleri açısından benzer rezorpsiyon miktarı saptanmıştır. Sonuçta iki uygulama arasında osseointegrasyon açısından belirgin bir fark olmadığı saptanmıştır.

İmmediyat yüklemenin okluzal temasta olan “fonksiyonel immediyat yükleme” (işlevsel hemen yükleme) ve diskluzyonda bırakılan, dolayısı ile fonksiyonda olmayan “non-fonksiyonel immediyat yükleme” (işlevsiz hemen yükleme) tipleri bulunmaktadır. Tek diş implantı uygulamaları, diş kaybını takiben implantın yerleştirme zamanlamasına göre: diş çekiminden sonra 0-2 hafta arasında implant yerleştirildiğinde hemen implantasyon (immediyat implantasyon); 2-6 hafta arası gecikmiş impantasyon; 6 haftadan sonra ise geç implantasyon şeklinde adlandırılmaktadır.

İşlevsiz hemen yüklemede protuziv ve lateral hareketlerde diskluzyon sağlandığı klinikte kontrol edilmelidir. Eksentrik hareketlerde temas ihtimalini ortadan kaldırmak için diskluzyon miktarı en az 1mm olmalıdır. Hastalara yumuşak diyet önerilip implantlı taraf ile çiğnememeleri tembihlenmelidir. İyileşme süreci hasta-ilişkili olduğu için önerilere tam uymayacağı izlenimi veren, işbirliği düşük hastalar bu tür uygulamalar dışında bırakılmalıdır.

Primer stabiliteyi takiben değerlendirilmesi gereken diğer parametreler arasında implant adedi ve boyutları, makro ve mikro dizaynı (yüzey özellikleri), kemik kalitesini sayabiliriz. Tam dişsizliklerde hemen-erken yükleme için mandibulada en az dört adet implanta gereksinim vardır. İmplant boyutları ile ilgili kesin sayısal sınırlamalar bulunmamakla birlikte, tek diş implantlarıyla yapılan çalışmalarda 11mm ve üzerindeki boyutların kullanıldığını görmekteyiz. Genelleme yapmak gerekirse uzun implant ve geniş çapların kemik ile temas alanını arttıracağı için yüklemede avantaj sağlayacağı bilinmektedir. Makro dizayn olarak yivli implantların kullanıldığı görülmektedir. Mikro dizayn yani implant yüzey özeliği açısından cilalı veya TPS-kaplı implantlar ile uygulanmış protokoller olmasına rağmen son dönemde yapılan araştırmaların ışığında kemik iyileşmesi ve temas alanları açısından kumlama-asitleme yüzeyler tercih edilmelidir. Kemik kalitesinin tip I veya II olduğu bölgelerde primer stabilite daha yüksek olacağı için hemen-erken yükleme bu tip kemiklerde uygulanmalıdır. Tek diş eksikliklerinde alt veya üst çeneler kullanılabilirken tam dişsizliklerde henüz üst çene için rutin hemen-erken yükleme tavsiye edilmemektedir. Parsiyel dişsizlik olgularındaki uygulamalara yönelik az sayıdaki çalışma umut vericidir.

Hemen yükleme uygulamaları literatürde normal yüklemeler kadar başarılı bulunsa da, istatistiksel olarak farklılık bulunmayan başarı oranları sayısal olarak karşılaştırıldığında, serbest hekimlik yapanlar açısından bazı risklerin varlığı gözden kaçırılmamalıdır. Zira muayenehane ortamındaki implant kayıpları hekim açısından oldukça prestij kaybettirici olabilmektedirler. Bu nedenle konuya biraz daha temkinli yaklaşarak hemen yükleme yerine erken yükleme uygulaması tercih edilebilinir. Yapılan birçok histolojik ve klinik çalışma kumlama-asitleme ile pürüzlendirilen implant yüzeylerinde 6 haftalık süre sonunda OI gerçekleştiğini ortaya koymaktadır. Sonuç olarak tip I veya II kemiklerde kumlama/asitleme, elekrolize/anodize veya hidrofilik yüzey titanyum implantlar 40 Ncm primer stabilite ile yerleştirildiğinde erken yükleme uygulamaları hemen yüklemeye nazaran daha güvenli bir şekilde yapılmaktadır. İleride bu protokollerin daha detaylı ve güvenli hale geleceği kuşkusuzdur.

Özet ile ön koşulların uygunluğu halinde, seçici kurallar göz önünde bulundurulduğunda, hemen veya erken yükleme uygulamalarını rutin klinik sağaltımlarımız arasına katabiliriz. Günümüzde tek diş uygulamalarında en az 40Ncm tork, en az 11mm uzunlukta implant, hasta işbirliği kriterleri yerine getirildiğinde, temporizasyon ve antagonist dişler ile diskluzyonda olacak şekilde hemen yükleme protokolü uygulanabilmektedir.

Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant uygulamalarında güncel yaklaşım öncelikle implant lokalizasyonunun doğru bir biçimde gerçekleştirilmesine dayanmakta, genellikle erken veya hemen yükleme tercih edilmekte ve bunu yaparken başlangıçta temporizasyon ile yumuşak dokulara rehberlik edilmekte, non-fonksiyonel yükleme tercih edilmekte ve konvansiyonel iyileşme süreleri sonunda da seramik malzeme ile restorasyon yapılarak fonksiyona geçilmektedir.

Resim alt yazıları

Olgu 1 (eski Olgu 3)

• Birinci premolar yerinde persiste süt kaninin ağız-içi görüntüsü.
• Çekimi takiben immediyat implantasyon ve temporizasyon. Görüntüde bleaching öncesi mukoza oruyucuların komşu dişlerin kolelerine yerleştirilmiş hali yer almaktadır. İmplant-üstü geçici kuronun tüberkül tepesinde yer alan geçici dolgu malzemesi ile doldurulmuş delik abutmentin vida deliğidir.
• Postoperatif 4.ayda mukoza konturları.
• Seramik kuron ilk yerleştirildiğinde mukoza oluşan iskemik görüntü.
• Fonksiyondaki 2.yılda ağız-içi görüntü.
• Fonksiyondaki 2.yılda radyografik görüntü.

Olgu 2 (Eski Olgu 5)

• Periodontitis sebebi ile destek kemikte büyük madde kayıpları olan vakada 22 nolu dişin çekimine ve periodontal cerrahi ile tedavinin ardından dişsiz bölgelere geç implantasyon yapılmasına karar verilmiştir.
• Başlangıçtaki klinik görüntüde destek kemik kayıplarına rağmen dişeti sınırlarında aşırı bir resesyon olmadığı görülmektedir.
• Başlangıç periodontal tedavi sırasında prognozu kötü olan sol üst lateral çekilerek kuron kısmı kesilip konturlanıp insizal kenarı kısaltılıp kompozit materyal ile komşu dişlere splintlenerek adeziv geçici köprü şeklinde uygulanmıştır.
• Periodontal flap operasyonu sırasında granülasyon dokuları temizlendikten ve kök yüzeyi düzleştirmesi yapıldıktan sonra tetrasiklin HCl toz formunda kök yüzeylerine 3 dakika süre ile uygulanarak yüzey detoksifikasyonu amaçlanmıştır.
• Periodontal cerrahiden bir hafta sonraki klinik görüntüde flap operasyonunda tersine eğimli ensizyonlar ile cep eliminasyonunda sadece flabın iç yüzeyleri eksize edilerek çalışıldığı için serbest dişeti kenar sınırlarında fazla bir değişiklik olmadığı görülmektedir.
• Flap operasyonundan 4 hafta sonra alt çeneye, 6 hafta sonra üst çeneye implant uygulanmıştır. Dolayısı ile 22 nolu lateral dişin çekiminden 7 hafta sonra implant yerleştirildiği için uygulama zamanlama açısından geç implantasyon grubuna, reçine kuron ile temporizasyon yapıldığı için yükleme zamanı açısından non-fonksiyonel immediyat yükleme grubuna girmektedir.
• Protetik tedavi başlangıcında diş beyazlatma da uygulanarak renk seçimi yapılmış ve zirkonyum oksit-seramik restorasyonlar ile tedavi bitirilmiştir.
• Takip sürecinin 3. ayında alınan panoramik radyografide dişsiz alanların implant destekli protetik restorasyonlar ile rehabilite edildiği, üst çene insiziv dişlerin sabit retainer ile splintlendiği görülmektedir. Bu aşamaya gelinirken başlangıç periodontal tedavi, sol üst lateral diş çekimi, peridontal flap operasyonu, implant uygulamaları, diş beyazlatma ve protetik restorasyonlar gerçekleştirilmiştir.