Tosun TOSUN(*), Ata ANIL(*), Tayfun ÖZDEMİR(**), Peker SANDALLI(***)

(*) Arş.Gör./İ.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Oral İmplantoloji Anabilim Dalı

(**) Doç.Dr./İ.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Oral İmplantoloji Anabilim Dalı

(***) Prof.Dr./İ.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Oral İmplantoloji Anabilim Dalı

ÖZET

Diş implantlarının klinik değerlendirilmesinde kullanılan sukus derinliği ölçümleri periodontolojideki anlamından farklılık göstermektedir. Buna etken peri-implant yumuşak dokuların histolojik olarak dişlerden farklılık göstermesidir. İmplantlar etrafında derin sulkus varlığı her zaman progressif patolojik değişimleri belirlemese de, sulkus derinliği ölçümleri implant sağlığının izlenmesi açısından uygulanması gerekli bir klinik indekstir.

Çalışmada 97 kemikiçi implant sulkus derinlikleri açısından değerlendirilmiş, 3.10 mm’ lik ortalama değer itibarı ile literatürde rastlanılan değerlere benzerlik bulunmuştur.

Anahtar sözcükler: İmplant, Sulkus derinliği.

PERI-IMPLANT SULCUS DEPTH

ABSTRACT

Probing depth measurements has different meaning in dental implants than periodontal applications, because of the different histologic behavior of peri-implant tissues. Presence of deep peri-implant pockets doesn’t indicate progressif pathologic changes . But probing depth is a usefull method to asses peri-implant tissue health.

In the present study it has been evaluated 97 endosseus implants regarding peri-implant sulcus depth. The main probing depth is 3.10 mm and is similar to those present in the international literature.

Key words: Implants, Probing depth.

İmplantların yaygın şekilde uygulanmaya başlanması ile birlikte, bunların başarı ve ağız hijyeni açısından denetlenmesi için kullanılacak yöntemlerin ortaya konması gereği doğmuştur. Diş implantları, doğal dişlere benzerlik gösterdiklerinden, başlangıçta periodontoloji literatürünün sağladığı bilgi birikiminden faydalanarak ve yine periodontolojide kullanılan denetleme yöntemlerinden yaralanılarak değerlendirilmişlerdir.

Ancak, diş implantları ile dişler arasında fonksiyon ve çevre doku tipleri itibarı ile benzerlikler bulunmakla birlikte, çevre dokular ile olan ilişkileri histolojik olarak farklılıklar gösterir ki bunlar uygulamada sonuçları oldukça etkilemektedirler. Dolayısı ile implantları çevreleyen yumuşak dokuları dişeti kelimesi ile tanımlamak yerine mukoza tabirini kullanmak doğru olacaktır. Bu nedenle başlangıçta peri-implant dişeti olarak adlandırılan bu dokular, daha sonra peri-implanter mukoza olarak adlandırılmıştır(1). Aynı şekilde peri-implant yapışık dişeti tanımı yerine peri-implanter keratinize mukoza tanımı tercih edilmelidir.

Osseointegre implantların ilişkide bulunduğu doku tipleri epitel, bağ dokusu ve kemiktir. Kemik dokusu implantın apikalinden itibaren boyun bölgesine kadar olan kısmını kaplar. Osseointegre olan implantlarda, fonksiyon altında canlı kemik dokusu ile implant dış yüzeyi arasında ışık mikroskobu ile 100 büyütme düzeyinde direkt temas vardır(4). Bu ilişki biçimi itibarı ile osseointegre implantları ankiloz dişlere benzetebiliriz(9). Çevre kemik dokusu ile olan sıkı ankraj sebebi ile implantlarda dişlerde görüldüğü şekilde hareketlilik yoktur. Dolayısı ile periodontolojide geçerli olan diş hareketliliği ölçüm kriterlerine göre osseointegre olan bir implantın mobilitesi 0′ dır.

Peri-implanter keratinize mukoza miktarı bazı araştırıcılar(12) tarafından plak retansiyonu ve mukozal irritasyonu doğrudan etkileyen faktör olarak değerlendirilip, implant sağlığına direkt etkisi olduğu öne sürülmektedir.

Periodontolojide sondalama işlemi sırasında periodontal sonda uygulanan kuvvetin etkisi ile zayıf bir bağlantı gösteren oluk içi bağlantı epitelinde defekt meydana getirerek daha alt katmanlara penetre olur.Bu nedenle histolojik oluk derinliği hiçbir zaman ölçülemez. Sondalama ile yapılan ölçümlerde saptananklinik sulkus derinliğidir(14). Benzer durum diş implantları için de geçerlidir. Araştırıcılar implantlar etrafında sondalama yapıldığında kimi zaman implant yivlerine takılındığı, kimi zaman ise bağ dokusu ataşmanının zayıflığından veya uygulanan kuvvetin fazlalığından dolayı alveol kretine kadar inilerek hatalı ölçüm yapıldığını ileri sürmektedirler. Bu nedenle peri-implant sulkus derinliği ölçümleri kesin değerler vermesine rağmen yeterli hassasiyete sahip olmadığı kabul edilir(8). Zira, derin sulkus periodontolojide patalojik gelişmeleri gösterirken, implantolojide sulkus derinliği flap kalınlığından kaynaklanabileceğinden her zaman patolojik bir durumu göstermez. Buna karşın ataşman seviyesi ölçümleri implantların herhangi bir noktasından referans alınabildiği ve derinlik değişimleri daha kesin bir şekilde saptanabildiği için daha avantajlı bir yöntemdir.

Resim1. Peri-implanter sulkus derinliği ölçümleri sırasında yerleştirilen sondanın temas halinde olduğu dokuların şematik görüntüsü.

Diş ve implantlar arasındaki farklılıklardan ötürü periodontolojide kullanılan kriterlerin oral implantolojide farklı yorumlanması gerektiği ortaya çıkmıştır. Çalışmamızda periodontoloji ve daha sonra oral implantolojide rutin olarak kullanılan sulkus derinliği ölçüm yöntemi, uygulama, kesinlik ve hassiyet açılarından değerlendirilmiştir.

GEREÇ – YÖNTEM

Çalışmada total ve parsiyel çenelerde implant üstü köprü protezi taşıyan 36 hastada, 15 ile 42 ay arası fonksiyonda olan, toplam 97 adet implant değerlendirilmiştir. Çift postlu implantlar ayrı iki implant olarak değerlendirilmiştir.Vakaların 24’ü bayan, 12’si erkek olup, yaş ortalaması …dir. Vakalara son 6 ayda implantlarla ilgili cerrahi müdahalede bulunulmamıştır. Hastalara 45 adet, değişik firmalara ait vida tipi ve 52 adet blade implant uygulanmıştır (tablo1).İmplant sağlığını belirleyici parametreler olarak mPI (7), mSBI (7), vestibül, lingual, mesial, distal yüzlerde 0.5 mm çaplı plastik sonda ile sulkus ölçümü, iyot çözeltisi ile boyandıktan sonra yapışık dişeti boyutu ölçümleri uygulanmıştır.

PittEasy BioOss	Blade tek post	Blade çift post	Screw Vent	IMZ	BC	Core Vent	Toplam
12	19	33	9	9	11	4	97

tablo1. Değerlendirilen implantların ait oldukları sistemlere göre dağılımı.

Resim2. PerioProbe kullanılarak yapılan peri-implanter sulkus ölçümü sırasında gözlenen eksüda.

BULGULAR

İmplantlar 42 ile 15 ay arası, ortalama 23 aylık fonksiyon süresinde sağlıklı perimplant mukozaya sahip bulunmuşlardır. Altı aylık periodik kontrollerde elde edilen bulgulara göre, ortalama olarak plak değeri (mPI)1.15, sulkus kanama indeksi(mSBI) 0.95, cep ölçümü 3.10 mm, yapışık dişeti 2.8 mm bulunmuştur (tablo3). Perimplant sulkus derinliği ölçümlerinde ortalama değer olarak 3.07 mm bulunmuş, aproksimal bölgelerde sulkus derinliğinin vestibül ve linguale oranla daha fazla olduğu saptanmıştır (tablo4). Derinlik ölçümü (pd) değerleri pd < 4 mm, 4mm < pd < 6 mm, pd > 6 mm olarak üç gruba ayrılarak değerlendirildiğinde, 4mm’den aşağı olanlar %74, 4-6mm arası %24 ve 6mm’den yukarı değer taşıyan sulkus derinlikleri %2 şeklinde dağılım göstermiştir (tablo5).

PERİ-İMPLANTER İNDEKSLER

mPI	mSBI	Sulkus derinliği (mm)	Keratinize mukoza (mm)
1.15	0.95	3.10	2.8

n=97 tablo3. Toplam 97 implantta modifiye Plak İndeksi (mPI), modifiye Sulkus Kanama İndeksi (mSBI), Sulkus Derinliği (PD) ve keratinize mukoza ölçümleri değerlendirilmiştir.

	PERİMPLANT SULKUS DERİNLİK ÖLÇÜMLERİ ( mm )
Vestibül		Distal	Lingual	Mesial	Ortalama
2.7		3.3	2.7	3.6	3.07

n=97 tablo4. İmplantların vestibül, lingual, distal ve mesial yüzlerinde sulkus derinlikleri ayrı olarak ölçülmüştür.

pd < 4mm	4<pd< font=””>ó6mm	pd > 6mm
%74	%24	%2

n=97 tablo5. Sulkus derinliği değerleri 4 mm’nin altında olanlar, 4 ile 6 mm arasında bulunanlar ve 6 mm’nin üzerinde olanlar olarak üç grupta değerlendirilmiştir.

TARTIŞMA

Periodontolojide dişeti oluğu ölçümleri, sondanın mümkün olduğu kadar dişin uzun aksına paralel tutulması ve oluk dibinde hafif bir direnç hissedilinceye kadar sokulmasıyla yapılır. Ancak diş kuronunun dış bükey şeklinden ötürü her zaman dik yönde ölçüm yapmak imkanı olmayabilir. Bu durum implantlar için de geçerlidir. Özellikle implant çaplarının 3 mm ile 4 mm arasında olduğu düşünülürse, bunlar üzerine yapılan protezler her zaman daha taşkın olmaktadırlar. Dolayısı ile peri-implant oluk derinliği ölçümlerinin sağlıklı biçimde yapılabilmesi için üzerindeki protetik yapının sökülmesi şarttır.

Dişeti ile peri-implant mukozası arasındaki diğer bir farklılıkta dokuların tonusunda ortaya çıkmaktadır. Klinik gözlemlerimizde standart periodontal sondalar ile implantlar etrafında ölçüm yapmanın hasta açısından ağrılı ve travmatik olduğu gözlenmiştir. Diğer araştırmacılar(1,10) da aynı gözlemi vurgulamışlardır. Çalışmamızda travmatik ölçüm yapmayı engellemek için 0.5 mm çaplı implantoloji için özel olarak dizayn edilmiş kalibreli plastik sondalar kullanılmıştır.

Ericsson ve ark.(5) diş-implant destekli protezler ile ilgili çalışmasında perimplant sulkus derinlik leri 4mm’nin altında %60, 4-5mm arası %48, ve 6mm üstündeki değerler %2 olarak saptamıştır. Bizim çalışmamızda da 4mm’nin altındaki değerler %54, 4-5mm arası %42 ve 6mm’den derin sulkuslar %4’lük dağılım ile Ericsson’un sağlıklı implantlarda gözlemlediği sonuçlara benzer bir dağılım göstermiştir.

Apse ve ark.(1) yaptıkları çalışmada ilk yıl ortalama 4.27 mm sulkus derinliği bulmuşlar, bu değer 9. yıl sonunda ortalama 2.51 mm’ ye düşmüştür.

Arvidson ve ark.(3) total dişsiz ve vidalanan sabit protezler ile tedavisi yapılmış vakalarda yaptıkları sulkus derinliği ölçümlerinde 0 ile 6mm arasında değişen değerler saptamışlardır. Üç yıl sonra yapılan ölçümlerin %96.3’ü 2mm ve altında bulunmuştur.

Schroeder(13) titanyum implantlarda yaptığı histolojik çalışmada, implant etrafındaki yumuşak dokuların epitel ve bağ dokusundan oluştuğunu saptamıştır. Yumuşak dokuların dış tabakasının çok katlı yassı epitel ile örtülü olduğu saptanmıştır. İmplant, yapışık mukoza bulunan bir bölgeye yerleştirildiğindekeratinize epitel tabakası ile; eğer hareketli mukozanın bulunduğu bir sahaya yerleştirilmiş ise non-keratinize epitel ile çevrelenmiştir. İmplantları çevreleyen mukozanın hareketli veya yapışık türden olmasının, implantın başarısına etkisinin olup olmadığı sorusuna çeşitli araştırmacılar farklı bakış açıları getirmişlerdir. Wennström ve ark.(15) mukoza tipi ile periodontal iltihaplanma arasında bir ilişki olmadığını ortaya koymuşlardır. Bazı araştırıcılar(2,6) bu görüşten hareket ile implantlar etrafında keratinize mukoza bulunmasının gerekli olmadığı, ancak istenen bir durum olduğu prensibini benimsemiştir. Buna karşın Schroeder(12) implant başarısının peri-implanter mukoza tipinden etkileneceğini düşünerek, hareketli mukoza varlığında serbest dişeti grefti uygulamalarını benimsemiştir. Çalışmamızda 97 implant etrafında ortalama olarak 2.8 mm kalınlığında keratinize mukoza bandı saptanmıştır. İncelenen implantların yumuşak doku sağlığı ile beraber değerlendirildiğinde, peri-implanter keratinize mukoza varlığının peri-implant sağlığını normal seviyede tutmaya katkısı olduğunu göstermektedir.

İmplant boynu yüzeyinde, mukoza oluğunun dibi oluk epitelinin hemidesmosomlar aracılıyla titanyum yüzeye tutunması ile sonlanır. Bunun alt kısmında bazal membran ile de tutunma olur. Bu tutunma biçimineepitelyal ataşman denir(11). Peri-implanter bağ dokusu, implant boynu etrafında halka biçiminde dolanansirküler lifler ve implantın kemik dışında kalan boyun kısmı ile alveol kretinin kuronal kısmı üzerine dik şekilde uzantılar yaparak tutunan perpendiküler lifleri içerir. Bu lifler IV tip kollajenden oluşmuşlardır(13). Peri-implanter bağdokusu liflerinin implant yüzey özelliklerine göre şekillendiği, TPS kaplı, dolayısı ile cilalı boyun kısmının apikalinde pörözlü yüzey bulunan implantlarda liflerin pöröz yüzey üzerine dik açı yaparak tutundukları, bunun kuronalindeki cilalı yüzeyde ise sirküler liflerin bulunduğu ileri sürülmüştür(12). Buna göre tüm yüzeyi cilalı titanyum implantlarda yüzeye paralel konumlanan liflerin, TPS kaplı yüzeylere dik olarak uzantı yapan liflere oranla daha daha gevşek bir tutunma sağlıyacağı düşünülebilir.

Yukarıda da belirtildiği gibi peri-implant yumuşak dokular implant etrafında epitelyal ve bağ dokusu ataşmanı meydana getirmektedirler. Bu nedenle, sondalama esnasında alveol kretine kadar ulaşıldığı görüşü geçersiz olmaktadır.

SONUÇ

Sulkus derinliği spesifik bir peri-implanter parametredir, ancak yeterli hassasiyette değildir. Herzaman başarı veya başarısızlık göstergesi olarak değerlendirilemez. Ataşman düzeyi ölçümü ile ataşman kaybını belirlemek diagnoz açısından daha hassas olduğu için tercih edilmelidir. Peri-implanter dokulardaki rezorbsiyonu orta dönemde teşhis etmek için daha hassas yöntem olan ataşman düzeyi ölçümünü tercih etmek gereklidir. Pratikte ataşman düzeyi ölçümü yapılamıyorsa sulkus derinliği ölçümlerini rutin implant kontrolleri içersinde uygulamak zorunludur.

KAYNAKLAR

1-Apse P, Zarb GA, Schmitt A, Lewis DW: The longitudinal effectiveness of osseointegrated dental implants. The Toronto study: Peri-implant mucosal response. Int J Periodontics Res Dent 1991;11:95-111.

2-Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark P-I: A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416. yd için

3-Arvidson K, Bystedt H, Frykholm A, von Konow L, Lothigius E: A 3-year clinical study of Astra dental implants in the treatment of edentulous mandibles. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:321-329.

4-Branemark P-I:Introduction to osseointegration, in Branemark P-I ,Zarb G, Albrektsson T (eds);Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, Quintessence Pub.Co.,Inc.1985 p11-14.

5-Ericsson I, Lekholm U, Branemark P-I, Lindhe J, Glantz P-O, Nyman S: A clinical evaluation of fixed bridge restorations supported by the combination of teeth and osseointegrated titanium implants. J Clin Periodontol 1986;13:307-312.

6-Lekholm U, Adell R, Lindhe J et al: Marginal tissue reaction at osseointegrated titanium implants. II. A cross-sectional retrospective study. Int J Oral Surg 1986;15:53-61. yd için

7-Mombelli A, van Oosten MAC, Schürch JrE, Lang NP: The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987;2:145-151.

8-Newman MG, Flemming TF: Periodontal considerations of implants and implant associated microbiota. J Dent Educat 1988;52:737-743.

9-Oesterle LJ, Cronin RJ, Ranly DM: Maxillary implants and the growing patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1993; l

10-Quirynen M, van Steenberghe D, Jacobs R, Schotte A, Darius P: The reliability of pocket probing around screwed implants. Clin Oral Impl Res 1991;2:186-192.

11-Sandallı P: Periodontoloji. İstanbul, Erler Matbaası.1981 sf.27.

12-Schroeder A: Orale Implantologie. Georg Thieme Verlag. Stutgart-NewYork1988

13-Listgarten MA, Lang NP, Schroeder HE, Schroeder A: Periodontal tissues and their counter parts around endosseous implants.Clin Oral Impl Res 1991;2:1-19.

14-Tuncer Ö: Periodontoloji Propedötik. İ.Ü.Rektörlük Yayın No.3075 Dişhekimliği Fakültesi No.47, 1984, sf.18.

15-Wennström JL, Lindhe J: The role of attached gingiva for maintenance of periodontal health. Healing following excisional and grafting procedures in dogs. J Clin Periodontol 1983;10:206-221.