İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi (1984-89), Padova Üniversitesi staj (1992-93), İ.Ü. Oral İmplantoloji Anabilim dalında doktora (1990-97) ve Araştırma Görevlisi (1990-2002), Doçent (2003). Dental Laser Mastership, Aachen Üniversitesi (2010). Halen Genova Üniversitesi’nde eğitmenlik ve İstanbul’da serbest hekimlik yapmaktadır. Uluslararası ve ulusal bilimsel degilerde araştırmaları yayınlanmış, kongrelerde tebliğler vermiştir. Çeşitli mesleki derneklerin yönetim kurullarında görev almaktadır. İngilizce, İtalyanca, Fransızca ve İspanyolca bilmektedir.

Diş implantı uygulamalarının üç ana endikasyon grubunu oluşturan tek diş eksiklikleri, bölümlü dişsizlikler ve total diş eksiklikliklerinden sonuncusu, uygulamanın kesin endikasyon olarak kabul edilmesi gibi bir özelliği ile diğerlerinden ayrı bir konumdadır. Güncel olarak tam dişsizlik olgularının sağaltımında, sabit veya hareketli implant-üstü protez uygulamaları kesin endikasyon olarak algılanmaktadır. Psikolojik destek ve özgüven arttırıcı olmaları yanısıra, hasta açısından kullanım kolaylıkları getirmesi nedeniyle de sabit uygulamalar öncelikli olarak düşünülmelidir. Ancak, bu tip uygulamaların maliyeti hareketli implant-üstü protezlere göre daha fazladır ve başarılı bir protetik uygulama için anatomik ve morfolojik şartların elverişli olması gereklidir. Bu yazının amacı total dişsizlikte gerçekleştirilebilecek hareketli ve sabit protetik restorasyon seçeneklerinin kronolojik gelişim süreci içersinde güncel uygulama biçim ve kurallarını ortaya koymaktır.

Uygulanan implant sayısı protez tipinin saptanmasında belirleyici unsurlardan birisi olmaktadır. Genellikle iki veya dört adet implant kullanıldığında hareketli protez yapılmaktadır. Yumuşak doku konturlarının desteklenmesi gereken vakalarda ekonomik bir tedavi seçeneği olarak hareketli implant üstü protezlerden yararlanılabilir. İmplant destekli overdentureler ile ilgili ilk yayın, uygulamanın çok daha eski olmasına karşın, 1985 yılına aittir. Stalblad ve ark.(1985) üst çenenin aşırı rezorbe olduğu, ayrıca alt-üst çene ilişkilerinin uygun olmadığı durumlarda, dudak ve yanakların protez ile takviye edilerek estetik görünüm elde edilmek istendiğinde, fonetik sebeplerle ve azami yumuşak doku desteğinin gerektiği vakalarda sabit implant üstü protezlere göre avantajlı buldukları implant destekli overdenture protez uygulamasını önermişlerdir. Literatürde az olmakla birlikte, alt çenede orta hatta yerleştirilen tek bir implant veya üç implanttan destek alan overdenture uygulamaları da vardır (2). Beş veya daha fazla sayıda implant uygulandığında ise rijid barlı overdenture ya da sabit protez çözümleri bulunmaktadır.

Overdenture’larda implant-protez bağlantısı küresel ataşmanlar -tersine küresel ataşmanlar, bar ataşmanlar veya magnet ataşmanlar aracılığı ile gerçekleştirilir.

Küresel ataşmanlar (Dalla Bona, ball-socket) pratik ve ekonomik olmaları sebebi ile birincil olarak tercih edilmektedirler (3,4). Küresel ataşmanlar implant üzerine monte edilen sferik patrix abutment ve protez içinde kalan matrix klipsten oluşur. Değişik rijitidede matrix parçaları bulunmaktadır. Zaman içersinde matrix aşınarak tutuculuğunu kaybeder ve periodik olarak yenilenme zorunluluğu vardır. Dikey boyutun kısıtlı olduğu durumlar için dizayn edilmiş tersine küresel ataşmanlar (Locator-Zest Anchor, Stern ERA) matrix abutmentli patrix klipsler de vardır. (resim 1-2)

Bar-klips ataşmanlar maliyetleri yüksek olmasına karşın retansiyonlarının yüksek ve stabilitelerini zaman içinde muhafaza etmeleri sebebi ile tercih edilmektedirler. Bar klips ataşmanların resilient olanları: Dolder bar, Ackerman bar, Hader bar, Galvano kaplı döküm/freze; rijit olanları: U-kesit freze bar, Spark Erosion tipleri vardır. (resim 3-8) Bar klipsleri polimer veya metal olabilir. Resilient barların özellikle alt çenede protezin bar etrafında translasyon hareketine izin vermesi için barın okluzal plan üzerinde saggital düzlem ile 90 derece açı yapması, frontal düzleme paralel olması; frontal plan üzerinde horizontal düzleme paralel olması gereklidir. Diğer bir anlatımla bar ataşman uygulamalarında bar ekseninin frontal ve horizontal planlar ile paralel ve saggital plan ile dik açı yapacak şekilde konumlanması, implant lokalizasyonlarının simetrik, posterior kuvvet uygulamalarında protezin translasyon hareketine izin verecek şekilde anteriorda yer alması gereklidir. Ayrıca, klipslere retansiyon vermek için kanin bölgesindeki implantlar arası mesafenin en az 10 mm ve bara fleksibilite kazandırmamak için en fazla 18 mm olması, 3. ve 4. implanlara mesafenin 3er mm olması gereklidir. Bu şağlanmadığı takdirde posterior alanda oluşan çiğneme kuvvetleri implantlar üzerinde ilave dönme momentleri oluşmasına sebep olur.

Dolder bar, Cendres+Métaux Group tescilli markasıdır. Prof.E. Dolder tarafından overdenture stabilitesini arttırmak üzere planlanmış damla kesitli genellikle prefabrike olarak kıymetli metalden üretilen bir bar-klips tipidir (5). Klipsleri 3×2.2mm veya 2.3×1.6mm ebatlarındadır ve metalden oldukları için uzun süre kullanılabilirler. O-kesit barlar kıymetli metalden prefabrike veya döküm için polimer bar çubukları şeklinde bulunur. Hader bar Sterngold’un tescilli markasıdır. 1983 yılında İsviçreli Helmut Hader tarafından patentlenmiştir. Kesiti U şeklindedir. Mıknatıslı ataşmanlar pratik olmalarına karşın tutuculukları az olduğu için yaygın olarak kullanılmamaktadırlar. (resim 9,10)

Klinik uygulamalara baktığımızda, mandibüler overdenturelerin en pratik çözümlerden birisi olduğu karşımıza çıkmaktadır. İmplant destekli overdenture seçeneğinde alt çenede yapılan ikili implant uygulamaları cerrahi ve protetik açılardan basit, ekonomik olarak uygun bir çözümdür. 4’lü implant uygulamalarında ekonomik boyut artmakla beraber 2’li çözüme göre stabilizasyonu daha üst düzeydedir. Ayrıca bir implant kaybı durumunda implant üst yapısı ve protez kullanılabilmektedir. 2 veya 4 implantlı çözümü belirleyici noktalardan biri de alt çenenin U veya V şeklindeki formudur. V şeklindeki alt çenenin interforaminal bölgesine yerleştirilecek 2 implant ve bar linguale kayarak hastayı dil hareketlerinde rahatsız edeceği ve yumuşak dokuların uygulayacağı lateral kuvvetler osseointegrasyonu riske atacağından dolayı bu tip vakada 4’lü çözüm tercih edilmelidir. Tam dişli çenenin dişsiz antagonistinde homojen kuvvet dağılımını sağlamak için en az 4’lü implant uygulaması önerilmiştir(6).

Beş implanttan daha az sayıda implant ile yapılan sabit protez uygulamalarına bakmak gerekirse, literatürde dört adet implant destekli sabit implant-üstü protezlerin de uzun dönemde başarılı olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (7). Sabit protez için dört implantın yeterli olduğu bulgusuna dayanan bir tedavi konsepti “all in four” adı ile lanse edilmektedir (8). Yakın zamanda üç implant üzerine prefabrike komponentler ile uygulanan “Branemark Novum” tedavi konsepti de denenmiş ancak yaygınlık kazanmamıştır (9). Minimum implant sayısı açısından farklı yaklaşımlar bulunmasına rağmen genel öneri, yük dağılımı açısından destek implant sayısının beş adetten az olmaması şeklindedir. Maksimum implant adedi ile ilgili olarak ise herhangi bir kural niteliğinde önerme bulunmamakla birlikte 10 ve daha üzeri implant ile rehabilite edilmiş tek çene olguları ile ilgili vaka raporları bulunmaktadır (10). Her diş eksikliğini bir implant ile telafi yaklaşımı daha ziyade tek diş implantı rehabilitasyonu geleneğini başlatan Tuebingen ekolü kökenlidir (11). İmplant literatürüne önemli katkıları olan ITI ekolü ise total dişsizlik olgularında daha ziyade interforaminal bölgeye yerleştirilen dört implant ve bar ataşman destekli overdenture formatını tercih etmiş; sabit restorasyon seçeneğinde ise kantilever uygulamalarına pek sıcak bakmayarak parsiyel dişsizik rehabilitasyonunu andırır biçimde posterior bölgelere de implantların yerleştirildiği bölümlü sabit protezler yapmayı tercih etmiştir (12).

Total dişsizliğin sabit restorasyonlar ile tedavisinde en belirgin formatı Branemark ekolü oluşturmuştur. 60’lı yılların ikinci yarısından itibaren, başlangıçta İsveçli araştırıcıların oluşturduğu bu ekol, çeşitli isimler altında ama aslında aynı cerrahi-protetik yaklaşımı betimleyen doku-bağlantılı (tissue-integrated), nordik köprü, sabit-hareketli (fixed-removable) veya hibrit (metal-akrilik) sabit protezleri geliştirmiştir (13). Bu sağaltım biçiminde tam dişsizlik olguları, çenelerin ön bölgesine yerleştirilen dört ile altı adet implant ve bunların üzerine vida ile sabitlenen metal gövde destekli akrilik protezler ile rehabilite edilmekteydi (resim 1-2). Ancak bu tedavi planlamasında, özellikle rezorbe olmuş üst çenelerde, implantlar arasında aralıklar kalması nedeniyle, fonasyon problemleri; üst çenenin rezorbsiyonundan ötürü ortaya çıkan hacim kaybı ile estetik sorunlar oluşabilmektedir. Doku-bağlantılı köprülerin estetik sorunlarına metal altyapı üzerine klasik total protezlerde olduğu gibi pembe akrilik kanatlar eklenerek çözüm bulunmaya çalışılmıştır (14, 15). Nordik protez konseptinde yapılan bu modifikasyonlara rağmen doku-bağlantılı protezlerin estetik yetersizliği, hastalar tarafından algılanabilirliğinin düşük olması, alışılmışın dışındaki klinik ve laboratuar uygulamaları gibi sebepler araştırmacıları geleneksel dişhekimliği metodlarına daha yakın çözümler bulmaya yönlendirmiştir.

90’lı yılların ortasından itibaren, implantların sayı ve yerleşimleri ile cerrahi uygulamalarına yönelik yeni yaklaşımlar, estetik malzeme olarak metal veya zirkonyum oksit destekli seramik köprü uygulamalarıyla simante uygulamalar, konvansiyonel İsveç tipi sabit-hareketli implant-destekli protez konseptinin yerini almıştır (resim 3,4,5). Konvansiyonel doku-bağlantılı protezlerin uzun süreli takip sonuçları bulunmasına ve oldukça güvenli bir uygulama biçimi olduğu bilinmesine rağmen, yaşanan yeni gelişmelerin ışığı altında uygulamaları giderek azalmıştır. İkibinli yıllar itibarı ile metal-seramik veya zirkonyum oksit-CAD/CAM implant destekli tüm ark protez uygulamalarına yönelik yayın ve araştırmalarda artış gözlenmektedir. Bunun yanı sıra üretici firmaların piyasaya sürdüğü simantasyona yönelik abutman tiplerinde de artış olmuş ve vida retansiyonlu protez uygulamalarına göre simante çözümler ön plana geçmiştir (resim 13-21) (16).

Sabit implant-üstü protezlerde metal-seramik çalışma yapıldığında karşılaşılan problemlerden biri, çeneler-arası mesafenin fizlolojik olarak fazla veya kret rezorbsiyonu nedeniyle göreceli olarak artmış olduğu olgularda, protezin dikey boyutu arttığı oranda metal altyapının da hacminin artması ve bunun da seramik ile olan işlemlerde özellikle soğuma safhasında, kütlenin farklı termal değerlere sahip olması nedeni ile çatlamalara ve kırıklara yol açmasıdır. Özellikle total dişsizliklerin sağaltımında kullanılan tüm-çene protezlerde metal altyapı kütlesi oldukça hacimli olmakta ve çeneler-arası mesafenin yüksekliğinden dolayı dikey boyut arttığında bu daha da kritik bir durum oluşturmaktadır. Malzeme olarak metal-akriliğin kullanıldığı hibrit protezler de ise metal altyapının hacimli olması yapım aşamasında bir mahzur teşkil etmez. Diğer bir değişle, endüksiyonlu döküm fırın teknolojisinin kullanılmaya başlanmasından beri hacimli metal altyapı, hibrit çalışmalarda bir kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Hibrit protezlerde akrilik kanatlar ve metal gövde altında biriken bakteri plağı, yiyecek artıklarının yarattığı hijyen sorunları ve malzemenin estetik yetersizliği araştırıcıları seramik ile yapılan çalışmalara yöneltmiştir. Doksanlı yıllar, implant-üstü protezlerde metal-seramik çalışmaların yaygınlaşmaya başladığı dönemdir. Protetik dizayn açısından hibrit protezlerle kıyaslandığında metal-seramikler daha hijyenik gövde şekline sahiptirler. Estetik görünüm olarak ta akrilikten daha üstündürler. Günümüzde, hijyen ve estetik üstünlükleri sebebi ile, metal-seramikler implant-üstü sabit protez yapımında standart hale gelmişler, ancak hacimli protetik çalışmaların yapımında güçlüklerle karşılaşılmaya devam edilmiştir. Çift kademeli “teleskopik protezler” bu soruna bir çözüm olarak geliştirilmiştir (17). Doksanlı yılların ortalarından itibaren ilk uygulamaları ortaya çıkmaya başlayan çift kademeli protezler teknik güçlüklerinden ötürü çok yaygınlaşmamış olmakla birlikte implant-üstü protezlerin eriştiği en sofistike çözümlerden biri olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Bu tip protezlerde zirkonyum oksit ile yapılan protezler en yeni uygulama biçimidir. CAD/CAM teknolojilerinin gelişimine paralel olarak yaygınlaşmış olan zirkonyum oksit çalışmaları hassasiyet açısından oldukça güvenilir sonuçlar vermekte, ayrıca malzemenin dokudostu olma özelliği tercih sebebi oluşturmaktadır.

Teleskopik protezlerde alt kademe implant üstü kısıma denk gelir. Alt kademeyi oluşturan metal veya zirkonya yapı implantlara vidalar aracılığı ile tutunur. Alt kademenin üst kısmında ise kuronları taşıyan freze uzantılar bulunur. Uzantıların üzerine üst kademeyi oluşturan kuronlar simante edilirler. Kuronlar simante olduklarında implantların erişim deliklerini örtecek şekilde dizayn edilirler veya bu delikler lingualde bırakılırlar. Böylelikle çift kademe protezler implant uzun akslarının bukkalde konumlandığı durumlarda estetik problemin giderilmesinde kullanılırlar. İmplant-üstü protezde mukozayı taklit eden kısım kullanılacaksa çift kademeli protezler, kuronların alt kademeye oturduğu kole bölgesinde, çıkış profilini oldukça doğal gösterdikleri için avantajlıdırlar. Çift kademeli hazırlık kullanılan metal altyapıyı iki kademeye ayırdığı için seramik çalışmasında ortaya çıkan çatlama-kırılma sorunlarını aza indirger. Teleskopik protezlerde üst kademede oluşabilecek seramik kırılması gibi sorunların tamiri veya kuronların yenilenmesi, bağımsız üniteler halinde hazırlandıkları için, protezin geneline zarar vermeden gerçekleştirilebilir (18).

Tam dişsizlik olgularında metal-seramik ya da zirkonyum oksit-seramik uygulamaları gerçekleştirmek, metal-akrilik hibrit protezlere göre hem tedavi planlaması, hem de üretim açısından daha zor olup, başarılı bir uygulamayı gerçekleştirmek için gerek endikasyon ve planlama aşamalarında, gerekse uygulamada bir dizi kuralın takip edilmesi gerekmektedir.

Tam dişsizlik olgularında seramik köprü protezi uygulamasına karar verirken dikkate alınması gerekli unsurlar:

– Çenelerarası dikey boyut: kısa implant- intermaksiller aralığın geniş olduğu durumlarda, kök-kuron oranı implant aleyhinde olduğu ve çiğneme kuvvetleri implantlar üzerinde aşırı momentler oluşturacağı için uzun dönemde biyomekanik komplikasyonlara yol açabilir. Biyomekanik açıdan önlem olarak implant sayısının arttırılması düşünülmeli, estetik açıdan diş uzunluklarını morfolojik sınırlar içinde tutmak ve laboratuarda üretim tekniği açısından daha hassas çalışabilmek için altyapı ve üst yapı olmak üzere çift kademeli parçalardan oluşan teleskopik sabit protezler tercih edilmelidir. Bunun aksine alveolar kemiğin korunduğu, diğer bir deyişle kret rezorbsiyonunun normal sınırlar içersinde olduğu olgularda, hem yeterli uzunlukta implant uygulanabileceği, hem de kuron boyu normal sınırlar içersinde olacağı ve estetik açıdan diş morfolojisi zorlanmadan proteze yansıtılacağı için sabit protez endikedir.

– Kret rezorbsiyonu: alveolar kemik kaybı oranında protezde diş ile birlikte kök konturları ve mukozanın da taklit edilmesi gereklidir. Kret kayıp oranının arttığı oranda mukozaya yer verilmesi gerekli olup pembe renk seramik ile çalışılır. Dikey boyutun aşırı olduğu durumlarda tek parçalı kütleleri seramik ile elde etmek teknik güçlükler içereceği için çift kademeli teleskopik protezler daha uygun sonuçlar verirler.

– Morfolojik kron boyu: protezde yer alan dişler boyutsal açıdan doğal sınırlar içersinde kaldığı ölçüde mekanik-işlevsel ve estetik başarı artacaktır. Gülme hattının sarkık olduğu vakalarda morfolojik kuron boyundan daha uzun çalışılması estetik açıdan mahsur teşkil etmezken, gülme hattının yüksek, intermaksiller aralığın artmış olduğu durumlarda mutlaka pembe seramik ile mukoza işlenmelidir. Mukozaya yer verilmesi gerekli protezlerde bu alan dikey yönde fazla ise teleskopik protez tercihi daha uygun olur.

– Gülme hattı: gülüş eylemi sırasında üst dudağın serbest kenarı ile diş ve dişetinin ilişkisini belirleyen sınırdır. Estetik kurallar çerçevesinde ideal gülüşte gülümseme anında üst çenene dişlerinin kole sınırı ile üst dudak serbest kenarı çakışmalıdır. Diğer bir deyişle gülümseme anında üst çene dişleri papiller hizasında görünür olmalı, mukozanın vestibül derinliğine kadar olan kısmı dudak ile örtülü olmalıdır. Bu kriter dahilinde dişlerin uzaydaki konumu total protez çalışmasına benzer şekilde bir wax-up protez ile saptanmalıdır.

– İskeletsel ilişki: özellikle Klass II ve III tip iskeletsel ilişki durumlarında sabit uygulamalar implantlar üzerinde aşırı kuvvet ve momentlerin oluşmasına yol açabilir. Bu tip olgular biyomekanik açıdan değerlendirilerek, implant sayı ve lokalizasyonları gelecek çiğneme kuvvetlerini dengeleyecek şekilde ayarlanmalıdır.

Tedavi planlamasında takip edilen belirli formatlar açısından en yaygın olanı Göteburg ekolünün geliştirdiği çenelerin ön bölgelerine yerleştirilen 6 adet implant üzerine yapılan kanatlı protezlerdir. Kanat uzantısını sapamak için çeşitli formüller geliştirlmiş olup en yaygın ve pratik olarak kullanılanı; alt çenede en anterior implant ile en posteriorda bulunan implant arasındaki yatay düzlemdeki antero-posterior mesafenin iki katına kadar distal kantilever uygulamasını içerendir. Bu mesafe üst çenede bire bir olarak uygulanmalıdır (19).

Distal kantilever uzunluğunu azaltmak için tercih edilen bir cerrahi uygulama biçimi de eğimli implant (tilted implant) kullanımıdır (20). Mandibula’da f.mentale, maxilla’da ise sinüs ön duvarını takip eden şekilde implantlar apikalden koronale uzun aksları posteriora doğru en fazla 45° açı yapacak şekilde eğimli yerleştirilirler. Eğimli implant uygulamasının implant etrafında kemik kaybına yol açmadığı çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir. Eğimli implant ile diğerleri arasındaki açı farkı eğimli abutment kullanılmak sureti ile kompanse edilir.

Altı implantlı çözüme alternatif olarak uygulamanın beş implant ile yapılan versiyonu da oldukça yaygındır. Alt çenede interforaminal bölgenin seçimi ilk yıllarda cerrahi güvenlik ya da n.alveolaris’e zarar vermemek için, ayrıca uzun implant kullanarak primer stabiliteyi arttırrak osseointegrasyonu garantiye almak gibi sebeplere dayanmakta idi. Daha sonra biyomekanik araştırmalar ilerlediğinde, mandibulanın fleksibilitesinden dolayı anterior ve posterior bölgeleri tek parça protez ile bağlamanın mahsurları üzerinde durularak kantilever uygulaması desteklenmiştir. Ancak klinikte ön-arka bölge destekli protezlerin de komplikasyonsuz kullanıldığını gösteren çalışmalar vardır (21).

Bir başka yaklaşım biçimi mümkün olduğunca çok sayıda implant üzerine yapılan protez uygulamalarıdır. Çoklu uygulamada çenelerin posterior kısımlar da kullanılmakta ve tek parça full-ark çalışmalara alternatif olarak parçalı üst yapı bağlantıları da geçerli olmaktadır, ki bu da pratiklik sağlaması açısından bir tercih sebebi oluşturmaktadır. Özellikle üst çene uygulamalarında maksillanın kemik trabeküler yapısının zayıflığı, distal kantilever uygulamasının kısıtlılığı gibi sebeplere bağlı olarak, çoklu implant uygulamalarının tercih edildiği görülmektedir (22).

Sonuçta tüm total dişsizlik vakalarının, genel sistemik kontrendikasyon yok ise, sabit protezler ile rehabilitasyonu olasıdır. Ancak, sabit restorasyon hedeflendiğinde bir dizi kurala bağlı olarak çalışılması gerekmektedir. Bu kurallar arasında esneklik olmakla birlikte hepsinin birlikte gözetilerek belirli bir denge içersinde uygulanmaları zorunludur. Örneğin dikey boyut kısıtlı olan ve kısa implant kullanılmak zorunlu olan durumlarda implant adedi arttırılmalıdır. Ancak bu maliyeti yükselttiği için hasta tarafından tercih edilmeyebilir. Ya da kemik dikey boyutunun az veya bukopalatal kalınlığın yetersiz olduğu kemik hacimlerinde greftleme, sinüs lift, membran uygulaması ve distraksiyon metodları yardımı ile istenilen zemin oluşturularak implant uygulanabilir. Ancak bu durum da ek maliyet ve cerrahi işleme tabi olmayı gerektirdiğinden hasta veya klinisyen tarafından tercih edilmeyebilir. Hekimin karmaşık tedavi biçimlerini tercih etmeyip, daha basit olan hareketli çözümleri favorize etmesi de mümkündür. Yani bir diğer kısıtlayıcı unsur tedavinin hekimin bilgi ve becerisine bağlı oluşudur. Sabit protez fabrikasyonu ve uygulaması teorik bilgi açısından daha donanımlı olmayı gerektirmektedir. Ancak implant uygulayan hekimlerin hepsinin bu donanıma haiz olmadıkları da bir gerçektir ve bu nedenle implant-üstü sabit restorasyonların yaygınlaşması için daha çok eğitim olanağı yaratılmalıdır.

Hastaların birincil beklentisinin estetik bir protez olduğu göz önünde bulundurularak, morfolojik sınırları zorlayan durumlarda, teleskopik sabit protezler ya da çiğneme kuvvetlerinin aktarımında implant boyutları ile protez dizaynı arasında biyomekanik risklerin bulunduğu ve implant sayısının anatomik yetersizliklere bağlı olarak arttırılamadığı olgularda hareketli implant-üstü protez alternatifleri değerlendirilmelidir.

Total dişsizliğin sabit restorasyonlar ile tedavisinin yaygınlaşması teknolojideki ilerlemeler ile mümkün olacaktır. Cerrahi uygulamada navigasyon ve benzeri rehber sistemlerin rutine girmesi, daha başarılı genetik bazlı greft malzemelerinin kullanımı, implant malzemelerindeki gelişmeler ile daha dokudostu (biocompatible) ve mekanik direnci yüksek titanyum-zirkonyum alaşımlarının kullanılmaya başlanması, yüzey özellikleri daha gelişmiş ve hidrofilik yapıları ile iyileşme süreçlerini kısaltan implantların devreye girmesi ve bunlara paralel olarak protez aşamasında optik tarayıcılar ile ölçü alınması ve CAD/CAM protez üretimi sabit restorasyon uygulamalarını arttıracaktır.

Özetle, tam dişsizlik vakalarında teorik olarak, genel sağlık şartlarında engelleyici bir durum yok ise, her bireye uygulanabilirliği bulunan sabit protezlerin, uygun şartları bir araya getirme zorluğundan ötürü (özellikle maliyetlerin yüksek olması hasta tercihini engelleyen bir faktördür) her vakada uygulanma olanağının olmadığı görülmektedir. Ancak bu konuda uygulamayı yaygınlaştırmaya yönelik yapılacak girişimler ve hekimlerin bu bakış açısını edinmeleri hastaların daha mutlu ve işlevsel tedavilere kavuşmalarını sağlayacaktır. Overdenture seçeneğinin tercih edildiği olgularda ise uygulama kolaylığı hekimlere çazip gelmekle birlikte uzun dönemde tutucu unsurlarda ortaya çıkan stabilite eksikliklerinin hastaların hoşnutsuzluğuna ve hasta nezdinde hekimin prestij kaybı ihtimaline karşı overdenturelerin potansiyel komplikasyonlarının altı çizilerek bu konunun hasta iletişiminde önemli bir yer tutmasına özen gösterilmelidir.

Resimler

1. Dört adet implant üzerinde küresel ataşmanlar. Bu tip ataşmanların ilk patentli orijinali Dalla Bona ataşman adı ile piyasaya sürülmüş, ardından değişik firmalarca dizaynda ufak değişiklikler yapılarak genellikle ball-socket ataşman adı ile katologlanmıştır.

2. Küresel ataşmanların dişi “matrix” kısımları genellikle kıymetli metaldendir. Beyaz renkli plastik kısımlar matrixin etrafına akrilik gelmesini engelleyerek fleksibilitesine izin verme amaçlıdır ve polimerizasyondan sonra çkartılır.

3. Bar dizaynlarınklasik modellerinden biri olan Dolder barın resilyent ovoid şeklinde olanı iki farklı kalınlıkta (3×2.2mm veya 2.3×1.6mm klips) ve rijid olanı bulunur.

4. Ackerman barın klips retansiyonları bukkolingualde olan A tipi ve mesiodstalde olan B tipi vardır. Metal housingli plastik klips kullanılan, dökülebilen plastik çubuklar şeklinde modifikasyonları bulunmaktadır.

5. Hader EDS bar yaygın olarak kullanılan bir dizayndır.

6. Ağızda montajı yapılacak Dolder bar klipsleri için block-out uygulaması.

7. Yuvarlak kesitli Ackerman bar.

8. Rijid freze Galvano kaplı bar.

9. Magnet ataşmanın abutment kısmı (Dyna, Hollanda)

10. Magnet ataşmanların abutment üzerine yerleştirilmiş antagonist magnetleri.

11. Klasik Branemark ekolü yaklaşımında alt çenede interforaminal aralık, üst çenede interkuspidal aralığa (premolarlar arası) yerleştirilen implantlar üzerine metal altyapı ile desteklenen akrilik protezler (doku-bağlantılı protezler) uygulanır.

12. Doku-bağlantılı protezlerde uygulanan pembe akrilik kanatlar ve gövde atında yer alan hijyen aralıkları temizlenmesi kolay olmasına rağmen yemekler için retansiyon yarattığından hastaların memnuniyetsizliğine yol açmıştır. Ayrıca pembe akrilik kısımların serbest sonlanan ve doku ile temas etmeyen kenar şekilleri hastaların görüntü algılamasında sorunlar yaratmıştır.

13. Üst çene total dişsizlik olgusunda 8 adet implanttan destek alan metal-seramik tek parça köprü protezinin panoramik radyografisi.

14. Total dişsizlik vakalarında metal-seramik uygulamalar doku-bağlantılı (nordik) protezlere alternatif olarak geliştirilmiştir. Uygulama biçimi olarak konvansiyonel kuron-köprü protezi uygulamalarına benzerlik göstermektedirler.

15. İmplant-üstü metal-seramik ya da zirkonyum oksit-seramik sabit protezler estetik açıdan metal-akrilik doku-bağlantılı protezlerle kıyaslandığında daha doğal görünümleri ile üstünlük kazanmaktadırlar.

16. Vida retansiyonlu protez vakası: panoramik radyografide üst çeneye yerleştirilmiş 7 adet implant üzerinde yer alan tek parça metal-seramik köprü protezi görülmektedir.

17. Retantif vidalar için prefabrike döküm parçalarının (sarı renkli) modelaj öncesi ham halleri ile model üzerinde konumlanmaları.

18. Prefabrike retantif döküm parçaları dikey boyuta uygun olarak kısaltıldıktan sonra döküm akriliği (kırmızı renkli) ile birbirlerine bağlantılar oluşturulur ve metal altyapı için diş morfolojisine uygun modelaj yapılır.

19. Metal altyapı döküldükten ve tesviye edildikten sonra model üzerindeki görüntüsünde okluzalde ve 13, 11 nolu üyelerde palatinalde yer alan tutucu (retantif) vida delikleri görülmektedir.

20. Metal-seramik çalışmanın ağızda uygulanmış halinde mukoza-protez ilişkisinin klasik kuron-köprü çalışmalarına benzerlik gösterdiği görülmektedir.

21. İmplant-üstü sabit protezin ağız-dışı görüntüsünde gülme hattı ve yüz konturları ile uyumlu bir ilişkide olduğu görülmektedir.

Kaynaklar:

Stalblad P-A, Jansson T, Jemt T, Zarb GA: Osseointegration in overdenture therapy, preliminary comments. Swed Dent J 1985;28(Suppl):169-170.

1. Cordioli G, Majzoub Z, Castagna S. Mandibular overdentures anchored to single implants: a five-year prospective study. J Prosthet Dent. 1997;78(2):159-65.

2. Dalla Bona H. Clinically desirable anchored partial and trial dentures with Dalbo-(Bona-) attachments.Quintessenz. 1981 Nov;32(11):2055-63. German. No abstract available.

3. Dalla Bona H. A new anchor system for the fixation of partial or complete dentures. Quintessence Int. 1989 Jan;20(1):13-9. No abstract available.

4. Dolder EJ. The bar joint mandibular denture. J Prosthet Dent 1961:11:689-707

5. Dietrich U, Lippold R, Dirmeier Th, Behneke N, Wagner W: Statistische ergebnisse zur implantatprognose am beispiel von 2017 IMZ. Implantaten unterschieldlicher indikation der litzten 13 jahre. Z Zahnarztl Implantol 1993;IX:9-18.

6. Branemark PI, Svensson B, van Steenberghe D.Ten-year survival rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res. 1995;6(4):227-31.

7. Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7(suppl 1):88-941.

8. Brånemark PI, Engstrand P, Ohrnell LO, Gröndahl K, Nilsson P, Hagberg K, Darle C, Lekholm U. Brånemark Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res. 1999;1(1):2-16.

9. Gross MD. Occlusion in implant dentistry. A review of the literature of prosthetic determinants and current concepts. Aust Dent J. 2008 Jun;53 Suppl 1:S60-8. Review.

10. Schulte W, Heimke G. The Tübingen immediate implant. Quintessence Int 1976;6:17-23.

11. Weingart D, ten Bruggenkate CM. Treatment of fully edentulous patients with ITI implants. Clin Oral Implants Res. 2000;11 Suppl 1:69-82. Review.

12. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986 Summer;1(1):11-25. Review.

13. Favero GA, Cordioli GP: Estetica dei settori frontali con ricostruzioni in metallo ceramica. Proceedings of the XX National Congress of the SIOCMF. Monduzzi Ed.1061,1985.

14. Cordioli GP, Brugnolo E, Mazzocco C, Rossi PC: Esthetic considerations with implant-supported prostheses, in Albrektsson T, Zarb GA (eds); The Branemark Osseointegrated Implant. Chicago,Quintessence Pub.Co.,Inc.1989 p221-228.

15. Albrektsson T, Sennerby L, Wennerberg A State of the art of oral implants.Periodontol 2000. 2008;47:15-26. Review.

16. Perelmuter S. Implant-ceramometal prosthesis relation: esthetic and technical improvements. Cah Prothese. 1990 Dec;(72):86-97. (Fransızca)

17. Greven B, Luepke M, von Dorsche SH. Telescoping implant prostheses with intraoral luted galvano mesostructures to improve passive fit. J Prosthet Dent. 2007;98(3):239-44.

18. McAlarney ME, Stavropoulos DN. Theoretical cantilever lengths versus clinical variables in fifty-five clinical cases. J Prosthet Dent. 2000;83(3):332-43.

19. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(3):405-14.

20. English CE. Biomechanical concerns with fixed partial dentures involving implants. Implant Dent. 1993 Winter;2(4):221-42. Review.

21. Eliasson A. On the role of number of fixtures, surgical technique and timing of loading. Swed Dent J Suppl. 2008;(197):3-95.