Tosun TOSUN(*), Ata ANIL(*), Haşmet GÖKDENiZ (*), Tayfun ÖZDEMiR(**), Peker SANDALLI(***)

(*) Arş.Gör. /i.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Oral implantoloji Anabilim Dali

(**) Doç.Dr. /i.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Oral implantoloji Anabilim Dali

(***) Prof.Dr. /i.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Oral implantoloji Anabilim Dali

ÖZET

İmplant-üstü protezlerin hasta açisindan en büyük avantaji kaybedilen dişlerin sabit kuron-köprü protezleri ile telafisidir. Sabit implant-üstü protez uygulamalarinda, protetik üst yapinin implant gövdesiyle ilişkisi açisindan, implant postu üzerine simante edilen ve vidalanan kuron-köprü protezleri olmak üzere iki olasilik vardir. Çalişmamizda, çeşitli dişsizlik durumlarinda kullanilan simante ve/veya vidalanan implant-üstü köprülerin karşilaştirmasi, avantaj ve dezavantajlari ele alinmişir. Protetik problemler ile karşilaşildiği durumlarda, implant postuna simanla yapiştirilmiş olan köprüyü üzerine kuvvet gelmeden çikarmak ideal çözümdür. Bundan dolayi özellikle diş-implant destekli köprülerde implant üstü parçalarinin vidali tipte yapilmasi uygun olacaktir. Ayrica peri-implant oluk derinliği ölçümlerinin sağlikli biçimde yapilabilmesi için üzerindeki protetik yapinin sökülmesi şarttir .

Anahtar sözcükler: implant, implant-üstü protez, Protetik.

 

COMPARISON OF CEMENTED AND FIXED-REMOVABLE IMPLANT SUPPORTED BRIDGES: ADVANTAGES AND DISADVANTAGES.

 

ABSTRACT

The main advantages of implant supported prosthesis is the substitution of missing teeth by the fixed crown-bridge works. Fixed implant suppurted prosthesis are subdivided into two categories regarding abutment connection type: cemented prosthesis, fixed-removable prosthesis. In this study it has been evaluated both type of prosthesis regarding advantages and disadvantages. In the case of prosthetic complications it is recomended to move the cemented crowns without appling any force. Thus especially in tooth-implant supported bridges the use of fixed-removable components is advaisable. Also in order to measure precisely peri-implant sulcus depth it must remove the suprastructure.

 

Key words: Implants, Implant retained prosthesis, Prosthetic.

 

implant üstü sabit protez uygulamalari, protetik üst yapinin implant gövdesiyle ilişkisi açisindan, implant postu üzerine simante edilen ve vidalanan kuron-köprü protezleri olmak üzere iki olasilik vardir. Bu tarz protezler daha ziyade parsiyel dişsizlik vakalarinda karşimiza çikmaktadir. Total dişsizlik vakalarindaki implant üstü protez uygulamalari , sabit-müteharik kanatli köprüler veya çeşitli ataşman sistemleri ( bar, O-ring, spark erosion, magnet, vs ) kullanilan hareketli protezler şeklinde olmaktadir. Çalişmamizda, çeşitli dişsizlik durumlarinda kullanilan simante(resim2) ve/veya vidalanan(resim1) implant-üstü köprülerin karşilaştirmasi, avantaj ve dezavantajlari ele alinmişir.

 

Resim1. Alt çene Kennedy ClassII vakasinda iki adet implant üzerinde vidalanan (fixed-removable) köprü protezinin ağiz içi görüntüsü. Okluzal yüzeylerde tutucu vidalar görülmektedir.

Osseointegre oral implantlarla ilgili ilk klinik çalişmalar, total dişsizlik vakalarinin sabit protezler ile rehabilitasyonunu amaçlamiştir (5,6,7,8).

Branemark ve ark.(1) alt çene total dişsizlik vakalarinin çözümünde interforaminal bölgeye alti ila minimum dört adet implant yerleştirilmesi ve üzerine hekim tarafindan istenildiğinde tutucu okluzal vidalari sökülerek takip çikarilabilen sabit-müteharik (fixed-removable), kanatli (cantilever) köprü protezlerini uygulamiş ve önermişlerdir. Ancak bu tedavi planlamasinda, özellikle rezorbe olmuş üst çenelerde, implantlar arasinda araliklar kalmasi nedeniyle, fonasyon problemleri; üst çenenin rezorbsiyonundan ötürü ortaya çikan hacim kaybi ile estetik sorunlar oluşabilmektedir. Bu nedenle Stalblad ve ark.(20) üst çenenin aşiri rezorbe olduğu, ayrica alt-üst çene ilişkilerinin uygun olmadiği durumlarda, dudak ve yanaklarin protez ile takviye edilerek estetik görünüm elde edilmek istendiğinde, fonetik sebeplerle ve azami yumuşak doku desteğinin gerektiği vakalarda sabit implant üstü protezlere göre avantajli bulduklari implant destekli overdenture protez uygulamasini önermişlerdir.

Resim2. Üst çene Kennedy ClassI vakasinda implant-diş destekli simante edilmiş kombine köprü protezi. Posterior bölge dişlerinde hijyen açisindan estetik materyal ile kaplanmamiş kolelerde implant postlarinin metal görüntüsü seçilebilmektedir.

Daha sonralari diğer araştirmacilar, çenelerin anterior bölgeleri dişindaki yerlere implant uygulamalari ve sabit kanatli protezler yerine, hareketli overdenture protezlerinin uygulandiği tedavi biçimlerini araştirmişlardir. Kramer ve ark.(17) 11 hastada üst çene tüber, premoler ve insisiv bölgelerine uyguladiklari 6’şar implant üzerine barli overdenture protezler yapmişlar, yöntemin kantilever etkisini ortadan kaldirarak daha uygun bir yük dağilimi gerçekleştirdiğini, fonasyon problemlerinin ortadan kaldirildiğini belirtmişlerdir .

Ancak, total dişsizlik vakalarinda sabit-hareketli protezlere alternatif olarak geliştirilen implant-üstü hareketli protez uygulamalarinda da birtakim sorunlarla karşilaşilmiştir. Jemt ve ark.(15) aşiri derecede rezorbe olmuş, 92 adet üst çeneye, toplam 430 implant yerleştirerek bir yil boyunca izlemişler, 69 implantin (%16) kaybedildiğini belirtmişlerdir. Ayni çalişmada sübjektif bir yorumda bulunularak sabit kantilever protezlere oranla daha fazla bakim istediği belirtilen overdenture protezlerde mukozal problemler ile akrilik kisimlarda ve klipslerde kirilma şeklinde sorunlarla karşilaşildiği belirtilmiştir. Kliniğimizde implant-üstü hareketli protezler ile tedavi edilen hastalarda da benzer protetik komplikasyonlarla karşilaşilmiş olmakla birlikte Jemt ve ark.’nin belirttiği gibi implant-üstü hareketli protez kullaniminin sabit protezlere göre daha fazla bakim istediği yönünde bir saptama yapilmamiştir.

Dolayisiyla total dişsizlik durumunda uygulanan sabit-hareketli protezlerin eksikliklerinin giderilmesine çalişilmiş, Cordioli ve Favero (11,13)Branemark sisteminin total dişsiz çenelerde öngördüğü sabit-hareketli protezlerin estetik sorunlarina metal main frame üzerine klasik total protezlerde olduğu gibi pembe akrilik kanatlar ekleyerek çözüm bulmuşlardir .

Total dişsizlik vakalarinin rehabilitasyonunda uzun dönem başarisi kanitlanan implantasyon yöntemi daha sonralari parsiyel ve tek diş eksikliği vakalarinda da başarili biçimde kullanilmaya başlanmiştir. Total dişsizliğin osseointegre implantlar ile rehabilitasyonunda elde edilen bilgiler, parsiyel dişsizlik tedavisinde öncü rol oynamasina rağmen, yapilan araştirmalar parsiyel dişsizlik durumunda geçerli tedavi prensiplerinin geliştirilmesi gereğini ortaya koymuştur. Zira, parsiyel dişsizlik vakalari, total dişsizlik durumuna göre biomekanik, protetik-estetik, mikrobiyolojik, implant lokalizasyonu ve buna bağli olarak kemik kalite ve kantitesi gibi birçok açilardan farklilik göstermektedirler .

Çene kemiklerinin yoğunluğu üst-alt , ön-arka bölgelerde farklilik göstererek implant başarisina direkt etki etmektedirler. Total dişsizliklerde çoğunlukla çenelerin interforaminal ve interkuspidal bölgelerine implant yerleştirilmektedir. Bu bölgeler, öncelikle alt çene olmak üzere, kemik kalitesi açisindan posterior çene bölgelerine göre daha elverişlidirler. Oysa parsiyel dişsizlik vakalarinda, ekseriya çenelerin arka bölgelerine implant yerleştirilmesi zorunludur. Bu bölgeler üst çenede sinüslerin varliği, alt çenede mandibüler kanal gibi anatomik oluşumlar nedeniyle, uzun boydaki implantlarin yerleştirilmesine elverişli değillerdir; bu da implantin kemik ile olan temas yüzeyinin ve dolayisiyla ankrajinin azalmasi ve ayrica krestal kemik kaybinda implantin riske girmesini beraberinde getirir. Ayrica, kemik kalitesi olarak da çenelerin anterior kisimlarina nazaran yetersizdirler. Görüldüğü şekilde total dişsizlikler ile parsiyel dişsizlik vakalarinin anatomik ve morfolojik yapilari implantoloji açisindan sonucu direkt etkileyecek farkliliklar içermektedirler .

Total dişsizlikte, parsiyel dişsizlik vakalarinin implantlar ile tedavisine nazaran en büyük farklardan birisi, ankiloz dişlerde olduğu gibi kemik ile direkt temas halinde ve fonksiyon sirasinda mobilite göstermeyen implantlarin varliği, parsiyel dişsizlik durumunda ise rijid kemik bağlantili implantlarin yanisira periodonsiyum sayesinde alveol soketi içersinde fonksiyon sirasinda belirli bir mobiliteye sahip dişlerin olmasidir (19). Biomekanik açidan farklilik yaratan bu durum karşisinda, implantlar ile dişlerin hangi tip ilişki içersinde bulunmalari gerektiği, ayni protetik yapiya dahil edilip edilmemeleri veya hangi tip ataşmanlar ile bağlanti kurmalari gerektiği sorularina çeşitli araştiricilar yanit vermeye çalişmişlardir.

Ericsson ve ark.(12) 10 adet parsiyel dişsizlik vakasinda uygulanan implant – diş destekli kombine protezleri 6 ila 30 ay takip ederek klinik sonuçlarin başarili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Doğal destekler üzerine simante, implantlar üzerine ise vidalanan tipte protezlerin kullanildiği araştirmada, implantlarin çevre kemik ile olan rijid bağlantisina karşin dişler mobilite özelliğine sahip olduklarindan bu iki farkli yapiyi ayni köprü protezi altinda fonksiyona sokmanin biomekanik problemler ortaya koyabileceği üzerinde durulmuştur. Ağiz kavsine yayilmiş birden fazla implant ve diş ile desteklenen kombine protezlerde biyomekanik uyumun daha az önemli olduğu, çiğneme kuvvetlerinin öncelikle implantlar tarafindan karşilanarak durumun tolere edileceği ileri sürülmüştür. Ancak bir diş ve bir implanti ilgilendiren durumlarda hangi tip bağlantinin daha uygun olacağinin henüz cevapsiz kaldiği belirtilerek bu tip bir vakada yüklerin öncelikle rijid implant tarafindan karşilanacaği ileri sürülmüştür. Çalişmada 4 vakaya dişlerde görülen mobilite nedeniyle implant – dişler arasina hassas ataşman yerleştirilmiştir. Az sayida vaka üzerinde yapilan çalişmada ideal implant – diş destekli protez bağlantilari için öneri getirilememiştir. Kisa dönem sonuçlari itibari ile diş ve implantlari ayni protetik yapi içersinde kullanmanin başarili bir tedavi yöntemi olduğu belirtilmiştir.

van Steenberghe ve ark.(21) 38 parsiyel dişsizlik vakasina yerleştirilen 133 adet implantin 6 ila 36 ay arasi değişen sürelerde izlenildiği çalişmada üst çene için %87, alt çenede %92 başari oranini rapor etmişlerdir. Çalişmada 53 sabit parsiyel köprü protezlerinden 31’inin (%58) dişlerle bağlantili olduğu, implant-üstü yapilarin vidali, dişlerin ise simante edildiği ve biomekanik olarak herhangi bir problem ile karşilaşilmadiği belirtilmekle beraber, çevre kemik dokusu ile olan ilişkide diş – implantlar arasindaki biomekanik farklilik üzerinde durularak hassas ataşman kullaniminin yararli olabileceği belirtilmiştir. Ancak hangi tip protetik çözümün daha avantajli olabileceği konusunun henüz cevaplanamadiği eklenmiştir .

Jemt ve ark.(15) 19 alt ve üst çene parsiyel dişsizlik vakasinda 354 implant üzerine implant-implant destekli sabit-hareketli köprü protezleri yapmişlar, 1 yillik follow-up sonunda %98.6’lik başari orani saptamişlardir. Çalişmada siklikla karşilaşildiği belirtilen problemler post vidasinin kirilmasi ve estetik sorunlar olmuştur. Çalişmada implant -diş bağlantisindan kaçinilarak sebep olarak bunun implant etrafinda aşiri stres konsantrasyonuna yol açacaği gösterilmiştir.

Astrand, Gunne ve ark.(2,14) 23 alt çene Kennedy I vakasinda her iki segmente de ikişer implant yerleştirmiş, iyileşme dönemini takiben randomize olarak tek tarafta bir implanti kemik içersinde kapali birakip, ön bölgedeki ilk diş ile köprü bağlantisi yaparak simante etmiş, diğer tarafta ise sabit-hareketli, implant-implant destekli köprüler yapmişlardir. Üç yillik follow-up sirasinda toplam 46 köprü protezinden 4’ü implant-implant destekli, 2’si implant -diş destekli olmak üzere toplam 6 adedi kaybedilmiştir. 69 implanttan 8’i kaybedilerek 3 yillik dönemde %88.4’lük başari elde edilmiştir. Standardize radyografi kontrollerinde ilk iki yillik yükleme sonrasinda implant-diş destekli köprülerdeki implantlar etrafinda diğer tip köprülerdekine oranla istatistiksel olarak anlamli biçimde daha az kemik kaybi bulunmuştur. Sonuç olarak implantlari dişler ile birlikte ayni köprü protezinde kullanmanin hiç bir sakincasi olmadiği, hatta perimplanter kemik kaybi açisindan implant-implant destekli köprülere nazaran daha avantajli olduğu öne sürülmüştür .

Cohen ve ark.(10) diş-implant bağlantili köprü protezleri için hassas ataşman kullanimi ve dişlerin teleskop kronlar ile kaplandiktan sonra, kopinglerin geçici simantasyonu ile elde edilecek non-rijid bağlanti sistemini önermişlerdir.

Babbush , Kirsh ve ark. (3)intramobil eleman kullanilan implantlar serbest sonlanan çenelerde distal destek olarak kullanildiğinda, mesialdeki dişe T-blok adi verilen rjid hassas ataşman ile bağlanti yapilmasi prensibini benimsemişlerdir. Babbush ve Shimura (4)bu şekilde tedavisi yapilan tek tarafli serbest sonlanan 118 vakada 258 implanti, çift tarafli serbest sonlanan 65 vakada 296 implanti 5 yil izlemişlerdir. Bu süre içersinde tek tarafli vakalarda 8, çift tarafli vakalarda ise 5 adet implant kaybedilmiştir. Kaplan-Meier yaşam tablosu analizine göre yapilan istatistik değerlendirmede 5 yillik sürede % 95 başari orani bulunmuştur.

Buser ve ark. (9)40 adet implant ile oluşturulan 19 implant-implant destekli, 31 implamtin yer aldiği 28 kombine protez ile ilgili çalişmalarinda, implantlarin üstyapi ile olan ilişkileri ve kombine protezlerdeki diş bağlantisi ile ilgili olarak herhangi bir açiklama getirmemişlerdir. Çalişmada erken dönem sonuçlarin başarisi vurgulanmiştir.

Yukaridaki çalişmada da olduğu gibi implant-üstü sabit köprü protezlerini araştiran literatürde, protez ile altindaki destek yapilarin bağlanti biçimi üzerinde fazla durulmamaktadir. Konu ile ilgili olarak herhangi bir karşilaştirmali çalişma bulunmamakta, ancak bazi müelliflerin derleme biçiminde, kişisel tecrübe ve görüşlerinin yer aldiği yayinlar bulunmaktadir. Literatürde bu konuya detaylari ile değinilmemesinin temelinde, günümüzde bilimsel yayinlara en çok konu olan implant sistemlerinin ürün çeşitleri arasinda vidali implant postlarinin ağirlikta olmasidir. Dolayisi ile bilimsel yayinlarda ağirlikli olarak bu implant sistemleri ve onlarin kullandiklari vida ile sabitlenen köprü protezi konfigürasyonlari yer almaktadir.

Kliniğimizde yapilan çalişmada (18), parsiyel dişsizlik vakalarina uygulanan implantlarda osseointegrasyona yönelik bir sorun gözlenmezken,bazi protetik problemler oluşmuştur. Bunlarin başinda implant -diş destekli destekli köprü üzerine gelen çiğneme kuvvetlerinin hareketli dişin üzerindeki simani çözmesi gelmektedir. Böyle bir durumda implant postuna simanla yapiştirilmiş olan köprüyü üzerine kuvvet gelmeden çikarmak ideal çözümdür. Bundan dolayi diş-implant destekli köprülerin de implant üstü parçalarinin vidali tipte yapilmasi uygun olacaktir. Yine bu tip bir köprüdeki estetik materyalin nedenini belirleyemediğimiz bir şekilde atmasindan ve tamir gerekliliğinden dolayi vidali üst yapilarin yarari ortaya çikmaktadir .

Periodontolojide dişeti oluğu ölçümleri, sondanin mümkün olduğu kadar dişin uzun aksina paralel tutulmasi ve oluk dibinde hafif bir direnç hissedilinceye kadar sokulmasiyla yapilir. Ancak diş kuronunun diş bükey şeklinden ötürü her zaman dik yönde ölçüm yapmak imkani olmayabilir. Bu durum implantlar için de geçerlidir. Özellikle implant çaplarinin 3 mm ile 4 mm arasinda olduğu düşünülürse, bunlar üzerine yapilan protezler her zaman daha taşkin olmaktadirlar. Dolayisi ile peri-implant oluk derinliği ölçümlerinin sağlikli biçimde yapilabilmesi için üzerindeki protetik yapinin sökülmesi şarttir .

 

Sonuçta implant-üstü sabit köprü protezi uygulamalarinda üstyapinin vidalanan tipte olmasi

a- implant mobilitesinin bağimsiz olarak değerlendirilebilmesi

b- protetik yapinin cerrahi müdahale gerekliliği ile sökülmesi gereken durumlarda

c- eksplantasyon gereken durumlarda

d- sağlikli sulkusderinliği ölçümü

e- protez hasarlarinin tamiri için sökülmesi gerektiğinde

avantajlar sağlamaktadir.

Simante edilen tip üstyapilarin kullanim gerekliliği, özellikle üst çene ön bölge implant uygulamalarinda implant uzun aksinin vestibülde konumlanmasi itibariyla kapayici vidanin da vestibülde kalmasi ile estetik nedenlerden ortaya çikmaktadir. Bu tip uygulamalarin en büyük sakincasi üstyapinin sökülememesinden dolayi karşilaşilan zorluklardir. Kuronlara palatinal yüzden vidalanan tutucu vidalarla bu sorun da çözülmüştür.

KAYNAKLAR:

1-Alberktsson T, Dahl E, Enbom L, Engvall S, Engquist B, Eriksson RA, Feldman G, Freiberg N, Glantz P-O, Kjellman P., Kristersson L., Kvint S., Kondell P-A., Palmquist J., Werndahl L., Astrand P: Osseointegrated oral implant. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1986;59:287-296.

2-Astrand P, Borg K, Gunne J, Olssson M: Combination of natural teeth and osseointegrated implants as prosthesis abutments: A 2-year longitudinal study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1991;6:305-312.

3-Babbush CA, Kirsh A, Mentag PJ, Hill B:Intramobile Cylinder (IMZ) two-stage osseointegrated implant system with the intramobile element (IME): Part I. Its rationale and procedure for use. Int J Oral Maxillofac Implants 1987;4:203-216.

4-Babbush CA, Shimura M:Five-year statistical and clinical observations with the IMZ two-stage osseointegrated implant system. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:245-253.

5-Branemark P-I, Breine U, Adell R, Hansson BO, Lindström J,Ohlsson A: Intra-osseous anchorage of dental prostheses.I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3:81-100.

6-Branemark P-I, Hansson B, Adell R, Breine U et al: Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10 years period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977;16:125-132.

7-Branemark P-I: Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent 1983;50:399-410.

8-Branemark P-I: Introduction to osseointegration, in Branemark P-I ,Zarb G, Albrektsson T (eds);Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago,Quintessence Pub.Co.,Inc.1985 p11-14

9-Buser D, Weber H-P, Lang NP:Tissue integration of non-submerged implants.1- year results of aprospective study with 100 ITI hollow-cylinder and hollow-screw implants. Clin Oral Impl Res1990;1:33-40.

10-Cohen SR, Orenstein JH:The use of attachments in combination implant and natural-tooth fixed partial dentures: A technical report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1994;9:230-234.

11-Cordioli GP, Brugnolo E, Mazzocco C, Rossi PC: Esthetic considerations with implant-supported prostheses, in Albrektsson T, Zarb GA (eds); The Branemark Osseointegrated Implant. Chicago,Quintessence Pub.Co.,Inc.1989 p221-228.

12-Ericsson I, Lekholm U, Branemark P-I, Lindhe J, Glantz P-O, Nyman S: A clinical evaluation of fixed bridge restorations supported by the combination of teeth and osseointegrated titanium implants. J Clin Periodontol 1986;13:307-312.

13-Favero GA, Corddioli GP: Estetica dei settori frontali con ricostruzioni in metallo ceramica. Proceedings of the XX National Congress of the SIOCMF. Monduzzi Ed.1061,1985.

14-Gunne J, Astrand P, Ahlen K, Borg K, Olsson M: Implants in partially edentulous patients. A longitudinal study of bridges supported by both implants and natural teeth. Clin Oral Impl Res1992;3:49-56.

15-Jemt T, Linden B, Lekholm U: Failures and complications in 127 consecutively placed fixed partial prostheses supported by Branemark implants: From prosthetic treatment to first annual checkup. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1992;7:40-44.

16-Johns RB, Jemt T, Heath MR, Hutton JE, McKenna S, McNamara DC, van Steenberghe D, Taylor R, Watson RM, Herrmann I: A multicenter study of overdentures supported by Branemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:513-522.

17-Kramer A, Weber H, Benzing U:Implant and prosthetic treatment of the edentulous maxilla using a bar-supported prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:251-255.

18-T Özdemir, A Anil, T Tosun, H Gözdeniz, Ö Dilek, P Sandalli: Serbest sonlanan çenelerde implant-diş destekli köprülerin değerlendirilmesi. Oral implantoloji Der 1994;1:24-27.

19-Sandalli P:Periodontoloji. istanbul, Erler Matbaasi.1981 p27

20-Stalblad P-A, Jansson T, Jemt T, Zarb GA: Osseointegration in overdenture therapy, preliminary comments. Swed Dent J 1985;28(Suppl):169-170.

21-van Steenberghe D:A retrospective multicenter evaluation of the survival rate of osseointegrated fixtures supporting fixed partial prostheses in the treatment of partial edentulism. J Prosthet Dent 1989;61:217-223.