Sergio MAZZOLENI(*), Edoardo STELLINI(*), Gian Antonio FAVERO(**)
(*) Arş.Gör.Padova Ü.Tip Fak.Pedodonti Anabilim Dali.
(**) Prof.Dr.Padova Ü.Tip Fak.Pedodonti Anabilim Dali.
Çeviri / Translation : Tosun Tosun, Arş.Gör.i.Ü.Dişhek.Fak.Oral impantoloji AD.
Not: Metnin orijinali italyancadir.
ÖZET
Osseointegre implant uygulamalarinda en önemli güçlük, uzun dönemde başariyi garanti altina almak için, implanti her yönden saracak yeterli kemik hacminin gerekli olmasi ve bunun her vakada bulunmamasidir. Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu (YKR) tekniği immediat peri-implanter kemik defektlerinin tedavisinde tek başina veya kemik greftleri ile birlikte kullanilabilir.
Çalişmaya, implantasyon sirasinda dehisens veya fenestrasyon tarzi defektler gösteren, değişik sistemlere ait toplam 43 implant uygulanan 25 vaka dahil edilmiştir. 18 implanttaki kemik defektleri sadece GTAM membrani kullanilarak, 20 implant etrafinda ise YKR ve kemik greftleri birlikte kullanilarak tedavi uygulanmiş, üç implant yukarida sözü geçen yöntemler uygulanmaksizin kontrol için birakilmiştir. Üç yillik takip sonuçlari yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu tekniğinin immediat peri-implanter kemik defektlerinin tedavisinde etkin bir yöntem olduğunu ortaya koymaktadir.
Anahtar Kelimeler: implantlar, Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu, Kemik ogmantasyonu
A 3-YEAR CLINICAL STUDY ON GUIDED BONE REGENERATION (GBR) AND GRAFTS IN THE TREATMENT OF THE BONE DEFECTS AROUND ENDOSSEOUS IMPLANTS
SUMMARY
One of the major limits of the osseointegrated implant treatment is an insufficient bone quantity as an adequate volume of healthy bone should be available at possible recipient sites to expect a predictable long-term prognosis. Guided bone regeneration technique (GBR) provide bone regeneration in immediate peri-implant bone defects and could be used also in conjuction with osseous graft materials.
Trial included 25 patients having 43 osseointegrated implants of various systems, which showed peri-implant dehisences or fenestrations on the first stage surgery. Bone defects of 18 implants were treated using GBR technique with Guided Tissue Augmentation Material (GTAM) membranes. Other 20 implants were treated with combined use of GBR and osseous grafts. 3 implants were left as a control group. The results with the follow-up time from 3 to 0 years, indicate that guided bone regeneration is a recommendable technique for the treatment of immediate peri-implant bone defects.
Key words: Implants, Guided bone regeneration, Bone augmentation
Çene kemiklerinde atrofik kretlerin varliği implant uygulama endikasyonunu azaltan bir durumdur. Dişlerin değişik zamanlarda kaybi ve bunun beraberinde çene kemiklerinde görülen farkli oranlardaki kemik rezorbsiyonu ideal sayida ve pozisyonda implant yerleştirilmesine imkan vermeyerek, bunlarin üzerine arzu edilen protetik yapinin yapilmasini güçleştirir. Defekt bölgesini dolduran greft materyallerinin kullaniminin yanisira, ”çadir etkisi” yaparak osteogenez için hacim yaratan membranlarin kullanimiyla, cerrahi işlem sirasinda açikta kalan implant yüzeylerinin kapatilmasi mümkün olmaktadir. Bazen yukarida bahsi geçen iki tekniğin beraber kullanimi söz konusudur(2).
Hiperatrofik çene kemiklerinin rehabilitasyonunda olduğu gibi, klinik pratiğinde siklikla karşilaştiğimiz dehisens ve fenestrasyon tarzi defektlerin tedavisinde yer doldurucu ve rejeneratif teknikler siklikla uygulanmaktadirlar(8).
Çalişmada peri-implanter kemik defektlerinin tekrar remineralize dokular ile doldurulmasinda çeşitli greft malzemelerinin kullanimi ile yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu teknikleri kiyaslanmiştir.
MATERYAL-METOD
Çalişmaya Padova Üniversitesi Pedodonti Anabilim Dalinda 1992-1995 yillari arasinda diş implantlari ile tedavisi yapilan ve cerrahi işlem sirasinda yetersiz kret kalinliğina bağli olarak peri-implanter kemik defektleri ortaya çikan 25 vaka dahil edilmiştir. Vakalarin 11’i erkek, 14’ü bayan olup, yaşlari 18 ile 64 arasinda değişmektedir. 13 vakaya 25 adet Nobelpharma (Nobelpharma AB, Gotenburg, Sweden), 8 vakaya 13 adet ITI Bonefit (Straumann Inst., Waldenburg, Swiss), 4 vakaya 5 adet Astra (AstraTec AB, Mölndal, Sweden) olmak üzere değişik implant sistemlerine ait toplam 43 implant yerleştirilmiştir. 5 hastada uygulanan 7 adet implant alt çenede, 20 vakaya yerleştirilen 36 adet implant ise üst çenede bulunmaktadir.
Ortaya çikan peri-implanter defektler, kalibreli periodontal sondalar implant uzun aksina paralel tutularak, mm cinsinden ölçülmüşlerdir. ikinci cerrahi işlem sirasinda defekt bölgeleri tekrar ölçülerek dikey yönde %50 den fazla remineralize doku kazanimi pozitif (+), az olduğu durumlar ise negatif (-) olarak değerlendirilmiştir.
Yönlendirilmiş kemik rejerasyonu uygulamalarinda politetrafloroetilen membranlar (GTAM, W.L.Gore&Ass.GmbH, München, Germany) kullanilmiştir. Membranlarin Oval4 ve Oval6 tiplerinden faydalanilmiştir. Xenogreft olarak, BioOss (Geistlich Söhne AG, Wolhusen, Swiss) adiyla piyasada bulunan, siğir kaynakli deproteinize kemik kullanilmiştir .
implantlarin 20’sinde kemik defektleri sadece greftleme yöntemi ile, 18 implantta ise membran ile birlikte greftleme yapilarak tedavi edilmiştir. Sadece kemik grefti kullanilan vakalardaki greft tiplerinin dağilimi 12 vakada otojen kemik grefti, 5 vakada xenogreft , 3 vakada ise otojen-xenogreft karişimi şeklindedir. Membran+greft kullanilan implantlarin 10 adedinde otojen, 8’inde xenogreft kullanilmiştir. implantlarin 3’ünde sadece membran uygulanmiştir. 2 implant etrafindaki defektler kontrol için herhangi bir tedavi uygulanmadan birakilmiştir.
BULGULAR
Sadece kemik grefti kullanilan 20 adet implantin toplam 8’inde defekt bölgesinde %50’den fazla remineralize doku oluşmuştur ki bu da %40’a tekabül eder. YKR ve greft uygulanan 18 implantin 14’ünde pozitif değer saptanmiştir. Dolayisi ile %77 oraninda yaridan fazla defekt kapatilmiştir. Otojen kemik grefti ve GTAM kullanimi heterojen greft kullanimina göre daha başarili olmuştur. Sadece GTAM uygulamasi da istenen sonucu vermiştir.
| implant sayisi | Greft materyali | YKR>%50 | |
| Greft | 20 | otojen(12) | +6 |
| xenogreft(5) | +1 | ||
| otojen-xeno.(3) | +1 | ||
| GTAM+greft | 18 | otojen(10) | +9 |
| xenogreft(8) | +5 | ||
| GTAM | 3 | – | +3 |
| kontrol | 2 | – | +1 |
| TOPLAM | 43 |
Tek başina YKR ve YKR ile kombine greft uygulamalari sadece greft uygulamasina göre daha başarili sonuçlar vermiştir.
TARTIŞMA
Diş implanti uygulamalarinin temel ön koşulu implanti her yönden çevreleyecek kemik dokusunun bulunmasi ve bunun implanta üst yapiyi taşiyacak yeterli desteği vermesidir(7). Genellikle üst çenede yatay ve dikey yönlerde yetersiz kemik hacmi ile karşilaşmaktayiz. Benzer şekilde alt çene posterior bölgede mandibuler kanalin varliğindan ötürü dikey yönde kemik yetersiz kalmaktadir.
Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu (YKR), oral implantolojide yetersiz kemik hacmine bağli olarak karşilaşilan sorunlarin aşilmasinda önemli bir gelişme olarak karşimiza çikmiştir(9). YKR uygulamalarinda iki ana endikasyon grubu vardir: 1-implant yerleştirilecek bölgede kemik artirimi; 2-implantasyon ile beraber YKR uygulamasi(3,4).
YKR uygulamalarinda karşilaşilan sorunlardan bir tanesi memran ile kemik dokusu arasinda yeni kemik oluşacak bölgede yeterli hacmin yaratilmasidir. Zira okluzal kuvvetler etkisi ile flap altinda bulunan membran kemik yüzeyine yakinlaşarak bu hacmi daraltmaktadir. Membran kollapsini engellemek için membran altina çeşitli greft materyalleri uygulanmasi ya da titanyum mini-vidalar araciliği ile çadir etkisi yaratilmaya çalişilmiştir (5). Hidroksilapatit (HA) ve ya trikalsiyumfosfat (TCP) gibi alloplast greft materyalleri kullanildiğinda, bu tip greftler ile diş implanti arasinda osseointegrasyon oluşamayacaği(1), dolayisi ile alloplast greft kullanilan bölgelere implant uygulandiğinda osseointegre alanlar azaltilacaği için, çalişmamizda gref materyali olarak otojen kemik grefti ya da xenogreft kullanilmiştir.
Yapilan ölçümler az sayida denek üzerinde ve morfometrik araştirma metodu kullanilmadan, sadece dikey yönde remineralize doku kazanimi milimetrik olarak saptandiği için, hata payini aza indirgemek amaci ile yöntemde bir genelleme yapilarak %50′ den az ve fazla kazanim (+ ve -) olarak değerlendirilmiştir.
Protetik yüklemeye tabi tutulan implantlardan takip süresi boyunca eksplante edilen olmamiştir. Literatürdeki diğer çalişmalarda da YKR ile kombine implant uygulamalarinin başarili sonuçlarina rastlanmakla beraber, konu ile ilgili uzun döneme ait takip çalişmalari henüz mevcut değildir(6,10).En başarili sonuçlar otojen kemik grefti ile beraber membran uygulamalarinda bulunmuştur. Yanliz greft kullanilan vakalardaki rejenerasyon orani YKR/greft uygulamalarina göre düşük kalmiştir.
Kontrol olarak birakilan implantlar çekim sonrasi immediat olarak uygulanmiştir. Bunlardan birinde defekt bölgesinde %50’den fazla rejenerasyon görülmüştür. Bunun sebebi implantin kret seviyesinin altinda yerleştirilmesi ve öncesinde soket içindeki yumuşak dokularin tamamen ortamdan uzaklaştirilmasidir.
SONUÇLAR
Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu tekniğinin implantolojide kullanima girmesi ile, implant uygulamalarinin endikasyon alani genişleyerek, önemli bir gelişme kaydedilmiştir. immediat peri-implanter kemik defeklerinin giderilmesinde membran uygulamalari etkili olmaktadirlar. Ancak bu durumlarda öncelikle primer implant stabilitesinin sağlanmasi gereklidir. Geniş defektlerde membran kollapsini engellemek amaci ile greft materyallerinin kullanilmasi faydalidir. Kemik rejenerasyonu açisindan en başarili sonuçlar otojen kemik greftleri ile elde edilmektedir. Küçük defektlerde sadece membran kullanimi yeterli olmaktadir.
KAYNAKLAR:
1-Bernard GW. Healing and repair of osseous defects. Dental Clinics of North America 1991:35:469-477.
2-Buser D, Dula K, Belse U, Hirt H-P, Berthold H: Localized ridge augmentation using guided bone regeneration I.Surgical procedure in the maxilla. The Int J Periodontol & Res Dent 1993;13:29-45.
3-Carusi G, Cacchinato D, Lascala G, Lotta C, Nalon P. Rigenerazione guidata dei tessuti. Attualita dentale 1989:4:8-10.
4-Chiarini L, Tanza D, Cantoni E, Ferronato G. Le atrofie totali della cresta alveolare mandibulare. Nuova proposta terapeutica (uso dell’espansore tissutale) e presentazione di un caso clinico. Minerva Stomatol 1992:41:193-202.
5-Dahlin C, Lekholm U, Becker W, Becker B, Higuchi K, Callens A, van Steenberghe D. Treatment of fenestration and dehiscence bone defects around oral implants using the guided tissue regeneration technique: A prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1995:10:312-318.
6-Dahlin C. Creation of new bone at dental implants by an osteopromotive memebrane technique (Experimental background and clinical applications). Italian J Osseoint 1991:1:14-27.
7-Favero GA. Osteointegrazione Clinica. Ed. Masson.Milano 1994.
8-Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ: Bone regeneration around titanium dental implants in dehisced defect sites: A clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:233-245.
9-Nyman S. Bone regeneration using the principle of guided tissue regeneration. J Clin Periodontol 1991:18:494-498.
10-Simion M, Baldoni M, Zaffe D. Guided tissue regeneration in osseointegrated implants II: Extraction sockets. Italian J Osseoint 1991:1:40-55.
Resim alt yazilari:
1- Alt çenede 41-31-32-33 numarali dişlerin periapikal lezyon nedeni ile kaybedildiği vakanin, çekimleri takiben 1. yildaki ağiz içi görüntüsü.
2- Dişsiz bölgeye yerleştirilen üç adet Branemark implanti. Yetersiz dikey boyutu YKR ile kompanse etmek için implantlarin boyun kisimlari mevcut dişlerin kole seviyesinde birakilmiştir.
3- Açikta kalan implant boyunlari otojen kemik grefti ile doldurulup üzerine bariyer olarak GTAM yerleştirilmiştir.
4- GTAM membrani implant kapayici vidalarindan faydalanilarak sabitlenmiştir.
5- Postoperatif panoramik radyografi görüntüsü.
6- Üç aylik iyileşme döneminin sonunda klinik görüntü.
7- ikinci cerrahi işlem sirasinda, memebran yerinden çikartildiktan sonraki görüntü. Remineralize dokulari örten beyaz renkli yaklaşik 1mm kalinliğindaki periost kaynakli doku görülmekte.
8- Üç implant destekli sabit-hareketli implant-üstü protez çalişmasinin klinik görüntüsü. YKR uygulamasi ile defekt bölgesinde dikey boyut olarak, yarim kron boyu kadar mesafe kazanilmiştir.
